慢性乙型肝炎是一種世界性最常見的血液傳播病毒感染性疾病。80 %的肝癌與慢性乙型肝炎有關(guān)，25%慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者最終將死于與之相關(guān)的肝疾病或肝癌。全世界約有3.5億乙型肝炎病毒攜帶者，我國就達1.2億，是乙肝高發(fā)國家之一。

母嬰垂直傳播是中國乃至東南亞國家HBV傳播的主要途徑，約30%的乙型肝炎是通過母嬰傳播而獲得的。表面抗原陽性母親新生兒均感染乙型肝炎的機會。經(jīng)母嬰傳播而發(fā)生的乙型肝炎，85 %將發(fā)展為慢性感染。母嬰傳播絕大多數(shù)發(fā)生在胎兒期和圍生期， 據(jù)統(tǒng)計未經(jīng)任何阻斷措施幫助的乙肝大三陽母親，在圍生期約95%將會使乙肝病毒傳染給嬰兒，而經(jīng)過正規(guī)阻斷措施幫助的母親這種可能性會低于5%的機會。但遺憾的是任何一種阻斷方法也不能達到100%的效果。

母嬰圍生期傳播，又稱垂直傳播，有宮內(nèi)傳播、產(chǎn)程中傳播、分娩后感染三種。而宮內(nèi)感染是嬰兒出生后乙肝疫苗接種失敗的主要原因。因此，重視乙肝孕婦的母嬰阻斷是減少新的肝炎患者最重要的手段。

一 非特異性預(yù)防治療

1、孕前咨詢指導(dǎo)：

對于慢性HBV感染希望懷孕的女性，若妊娠前符合抗HBV治療指征者，可給予抗病毒治療，待抗病毒應(yīng)答后停藥滿6個月方可考慮妊娠。對于不符合抗HBV指征的患者，如其HBV DNA載量較低(HBsAg陽性患者HBV DNA小于10^5拷貝/ml，或HBeAg陰性患者HBV DNA小于10^4拷貝/ml)，無明顯肝臟纖維化，此類患者可推遲至分娩后再進行抗病毒治療。此類患者在妊娠過程中應(yīng)監(jiān)測HBV DNA，如患者HBV DNA上升至大于10^7拷貝/ml，則應(yīng)在妊娠中晚期應(yīng)用妊娠B級藥物，降低HBV DNA載量，以減少母嬰傳播風(fēng)險。

2、提倡健康的生活方式：提高孕產(chǎn)婦的健康防治知識：孕期應(yīng)增加營養(yǎng)，避免過度疲勞，均衡營養(yǎng)，戒煙酒。加強身體鍛煉，但要限制劇烈運動，應(yīng)避免腹部碰撞擠壓和震蕩，避免高危性行為，保護胎盤不受損傷。。

3、正規(guī)產(chǎn)檢和肝臟檢查：整個妊娠的產(chǎn)前檢查一般要求是9～13次。懷孕初期即應(yīng)進行初次檢查，停經(jīng)28周以內(nèi)，每隔4周檢查1次，懷孕28～35周間，每隔2周檢查一次，35周以后每周檢查1次。HBV感染孕婦是高危孕婦，應(yīng)適當(dāng)縮短產(chǎn)檢時間，有異常情況，必須按照�？漆t(yī)生推薦的復(fù)診日期定期檢查。產(chǎn)前檢查時，醫(yī)師要詳細詢問孕婦以往月經(jīng)周期和全面健康情況，是否有不良分娩史，認真詢問近期有無發(fā)熱、感染病史及有無肝功能異常的病史，最好由有治療肝病經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生進行全面評價肝臟的健康狀況，預(yù)測是否能安全度過孕期。

4、分娩期措施：注意在分娩過程能及時補充能量，減少產(chǎn)婦的體力消耗。輕癥肝炎患者按產(chǎn)科指征選擇分娩方式。重癥肝炎孕產(chǎn)婦，積極保守治療24～48小時后，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。分娩時防止產(chǎn)道損傷，避免或減少新生兒產(chǎn)傷、窒息及羊水吸入，減少母嬰傳播。

5、產(chǎn)后迅速脫離污染環(huán)境：導(dǎo)致母嬰傳播的因素包括嬰兒暴露于宮頸分泌物及產(chǎn)婦的血液中，因此，新生兒娩出后應(yīng)立即用流動溫水清洗，使其盡快脫離污染環(huán)境，減少受感染機會。

二、特異性預(yù)防阻斷措施

(一)主動與被動聯(lián)合免疫

HBeAg陽性和陰性孕婦經(jīng)母嬰傳播導(dǎo)致嬰兒HBV感染的概率分別約為90%和40%。經(jīng)胎盤的傳播在母嬰傳播的構(gòu)成比≤5%。導(dǎo)致經(jīng)胎盤傳播的危險因素包括產(chǎn)婦HBeAg陽性、HBsAg高滴度、HBV DNA高載量。分娩方式不會影響母嬰傳播結(jié)果。

為了減少我國新生兒感染乙肝的風(fēng)險，國家免費為所有的新生兒注射乙肝疫苗，由注射沒有致病性的抗原誘發(fā)產(chǎn)生乙肝表面抗體，最終起到預(yù)防乙肝的目的，被稱為主動免疫方法，對大數(shù)人療效可靠，但需要6個月才能完全生效。直接注射乙型肝炎免疫球蛋白預(yù)防乙型肝炎是被動免疫措施。國內(nèi)外的研究證明，分娩后給新生兒加用乙型肝炎免疫球蛋白，可以進一步減少HBV感染的相對風(fēng)險。

(二)抗HBV藥物對母嬰阻斷的意義及其生殖安全性研究

1.　宮內(nèi)感染的發(fā)生機制及危險因素

宮內(nèi)感染通過胎盤傳播，發(fā)生機制可能是： ①胎盤部分損傷導(dǎo)致母血進入胎兒體循環(huán)，使胎兒感染；②HBV在胎盤內(nèi)復(fù)制并在細胞間蔓延，使胎兒絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞受染而引起胎兒感染。③母親HBV復(fù)制高水平，胎盤損傷發(fā)生及HBV在胎盤內(nèi)復(fù)制是宮內(nèi)感染發(fā)生的危險因素。

干擾素類和核苷(酸)類藥物是目前治療乙型肝炎的主流藥物，可以有效地降低血液里的乙肝病毒顆粒。隨著FDA-B類核苷(酸)類藥物替比夫定，替諾福韋等的上市，給部分乙肝孕婦抗病毒治療帶來了希望。替比夫定(telbivudine， LdT)在生殖毒性研究中，雌雄大鼠暴露于人類推薦治療劑量14倍的LdT時，未觀察到有損害生育能力的證據(jù)。在臨床前研究中，未觀察到LdT有致畸作用，亦未發(fā)現(xiàn)替比夫定對胚胎的發(fā)育有不良影響。對妊娠大鼠和家兔的研究顯示，替比夫定可以通過胎盤。對大鼠和家兔的發(fā)育毒理學(xué)研究表明，在暴露劑量分別高出人類推薦治療劑量的6倍和37倍時，未觀察到替比夫定對胎仔有損害的證據(jù)。美國一家艾滋病觀察哨所，觀察了1200多名應(yīng)用拉米夫定孕產(chǎn)婦所生的新生兒，沒有發(fā)現(xiàn)因藥物引起的畸形發(fā)生。我國一項研究提示，在孕晚期接受替比夫定抗病毒藥治療，可安全、有效地阻斷HBV的母嬰傳播。

2、替諾福韋 ( tenofovir，TNV)動物實驗表明，妊娠3～21周的恒河猴暴露于人類推薦治療劑量的25倍時，未發(fā)現(xiàn)其胎兒顯著的發(fā)育異常，最近美國報道78例患者在妊娠期使用TNV，78名新生兒雖均未獲得HIV感染，但示有毒性反應(yīng)。動物實驗的結(jié)果不主張在妊娠前6個月以及妊娠的任何時期采用恩替卡韋、阿德福韋或干擾素類藥物治療HBV感染的孕婦，也不主張采用這3種藥物預(yù)防HBV母嬰傳播。

注：美國FDA妊娠安全級別分類

A類藥物：對照研究未見到對胎兒有明顯危害的跡象；

B類藥物：現(xiàn)有的動物研究(沒有人類對照研究)或動物風(fēng)險研究證實無致畸型/胚胎風(fēng)險的發(fā)生，但未得到人類對照研究的肯定；

C類藥物：在動物研究中有致畸型/胚胎風(fēng)險發(fā)生，沒有人類對照研究；

D類藥物：具有對胎兒危害的確鑿證據(jù)，但孕婦用藥后有絕對的好處(利大于弊)；

X類藥物：有確鑿證據(jù)表明會導(dǎo)致胎兒的危險，并且在孕婦中使用所產(chǎn)生的風(fēng)險明顯大于任何可能的收益(弊大于利)。