據(jù)了解，妊娠期甲狀腺疾病對(duì)母嬰健康特別是胎兒腦部發(fā)育會(huì)帶來(lái)不利影響，而及時(shí)診斷和有效的治療則可以預(yù)防寶寶智力受損，我們應(yīng)認(rèn)真對(duì)待懷孕前甲狀腺功能檢查，不可敷衍。今天，尋醫(yī)問(wèn)藥專(zhuān)家訪談特邀黑龍江省醫(yī)院內(nèi)分泌科馮琨任醫(yī)師，為廣大網(wǎng)友介紹下妊娠期甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)。

專(zhuān)家說(shuō)：妊娠期間常見(jiàn)的甲狀腺疾病有甲狀腺功能減低癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

1.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：妊娠期間常見(jiàn)的甲狀腺疾病有哪些?

馮琨：妊娠期間常見(jiàn)的甲狀腺疾病有：

1.甲狀腺功能減低癥，包括：妊娠前確診的甲減;妊娠期初診的甲減。妊娠期甲減的形式主要有三種：臨床甲減：促甲狀腺素(TSH)升高，總甲狀腺素(TT4)/游離甲狀腺素(FT4)降低;亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常;低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低。

2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥：主要包括兩種類(lèi)型：妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥(GTT)，與hCG濃度增高有關(guān);妊娠毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves)病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)。GTT是妊娠早期甲亢最常見(jiàn)的原因。

2. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：妊娠期甲狀腺有哪些變化?

馮琨：1.甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增加。TBG從妊娠6~8周開(kāi)始增加，第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。TBG增加使TT4濃度增加。

2.妊娠初期胎盤(pán)分泌絨毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在8~10周達(dá)到高峰。hCG具有部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30%。TSH水平降低發(fā)生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低點(diǎn)。

3.妊娠早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10~15%。

4.甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平。

專(zhuān)家說(shuō)：妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響。

3. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局及胎兒有哪些危害?

馮琨：妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響。妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒和流產(chǎn)等。研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%;高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%;死胎的風(fēng)險(xiǎn)也升高。

引起臨床甲減的最常見(jiàn)原因是自身免疫甲狀腺炎，其它原因包括甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。未治療的妊娠期臨床甲減將損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。

4. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：妊娠期臨床甲減怎樣治療?

馮琨：妊娠期臨床甲減首選左甲狀腺素(L-T4)治療。妊娠期母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加，正在治療中的甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30~50%。妊娠臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μg/kg體重/天。L-T4起始劑量50~100μg/天，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量。妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：早期0.1~2.5 mIU/L，中期0.2~3.0 mIU/L，晚期0.3~3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。

5. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：臨床甲減的婦女在什么條件下可以懷孕，怎樣監(jiān)測(cè)?

馮琨：臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。具體治療的目標(biāo)是：血清TSH 0.1~2.5 mIU/L， 0.1~2.5 mIU/L水平后懷孕。在妊娠前半期應(yīng)當(dāng)每4周監(jiān)測(cè)一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整L-T4劑量。在妊娠26~32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。

6. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：亞臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局及胎兒有危害嗎?怎樣治療?

馮琨：妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦可能增加了流產(chǎn)、死胎的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確。妊娠期亞臨床甲減伴T(mén)POAb陽(yáng)性者應(yīng)當(dāng)接受L-T4治療。對(duì)亞臨床甲減，TPOAb陰性者可以治療，也不予治療。根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量。

專(zhuān)家說(shuō)：產(chǎn)后甲狀腺炎是自身免疫甲狀腺炎的一個(gè)類(lèi)型。

7. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：什么是妊娠期低甲狀腺素血癥?對(duì)胎兒有什么不良影響?

馮琨：低甲狀腺素血癥(低T4血癥)是指孕婦血清TSH水平正常，而FT4水平低于正常參考值范圍。關(guān)于單純低甲狀腺素血癥對(duì)胎兒發(fā)育不良影響尚不清楚。目前還沒(méi)有對(duì)低甲狀腺素血癥干預(yù)的報(bào)告，由于低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦L-T4治療�？梢匝a(bǔ)充碘劑治療。

8. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：產(chǎn)后甲狀腺炎如何診斷、治療?

馮琨：產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)是自身免疫甲狀腺炎的一個(gè)類(lèi)型。一般在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，病程持續(xù)6~12個(gè)月。典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)或/和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽(yáng)性。TT4、FT4先升高后降低。 PPT甲狀腺毒癥期需要與產(chǎn)后發(fā)生的Graves病鑒別。產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期的癥狀往往比較溫和，不主張給予抗甲狀腺藥物治療。有癥狀者可選用β受體阻滯劑治療。產(chǎn)后甲狀腺炎甲減期癥狀嚴(yán)重者可以給予L-T4治療。每4~8周隨訪。在治療6~12個(gè)月后，可以嘗試逐漸減小劑量。

專(zhuān)家說(shuō)：SGH與妊娠劇吐相關(guān)，不主張給予抗甲狀腺藥物(ATD)治療。

9. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：什么是妊娠甲亢綜合征(SGH)?

馮琨：SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過(guò)性，與hCG產(chǎn)生增多，過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。一般8~10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能測(cè)及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關(guān)，SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。SGH以對(duì)癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。不主張給予抗甲狀腺藥物(ATD)治療。

10. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：Graves病婦女懷孕前需要做什么準(zhǔn)備?

馮琨：患者促甲狀腺素受體抗體(TRAb)高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。碘消甲治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用。甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個(gè)月方可懷孕。如果Graves病患者選擇抗甲狀腺藥物(ATD)治療，甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn);MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議計(jì)劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU，MMI為二線選擇;早期過(guò)后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生。已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局。

11. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：妊娠期甲亢控制的目標(biāo)是怎樣的?

馮琨：抗甲狀腺藥物可以通過(guò)胎盤(pán)屏障。為了避免對(duì)胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)，而不要合用L-T4,使孕婦血清FT4值接近或者輕度高于參考值上限。治療起始階段每2~4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4~6周監(jiān)測(cè)一次。應(yīng)該避免ATD的過(guò)度治療，因?yàn)橛袑?dǎo)致胎兒甲狀腺腫及甲減的可能。Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善。所以，妊娠中后期可以減少ATD劑量。

12. 尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：Graves甲亢哺乳期如何治療?

馮琨：哺乳期間適量服用ATD是安全的。因?yàn)镻TU的肝臟毒性原因，應(yīng)當(dāng)首選MMI。MMI劑量達(dá)到20~30mg/天，對(duì)于母嬰都是安全的。PTU可以作為二線藥物，300mg/天也是安全的。服藥方法是在哺乳后分次服藥，并且監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能。