急性闌尾炎一旦明確診斷，應(yīng)急診手術(shù)將病變的闌尾切除。診斷不明者，若病人有局部腹膜炎表現(xiàn)或全身感染征象明顯，也應(yīng)剖腹檢查。闌尾炎的確很常見，但它絕對(duì)不是什么“小病”。闌尾炎死亡率很低，但如果延誤診斷和治療可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成死亡。因此，尋醫(yī)問(wèn)藥專家訪談特邀中南大學(xué)湘雅醫(yī)院肝膽腸中心結(jié)直腸外科李堅(jiān)教授來(lái)為大家講解闌尾炎的相關(guān)知識(shí)。

專家說(shuō)：闌尾炎發(fā)作時(shí)有一個(gè)明顯的特征，病人常痛在中上腹或臍周，數(shù)小時(shí)后才轉(zhuǎn)移到右下腹，并引起持續(xù)性疼痛。

1.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：闌尾炎與哪些因素有關(guān)? 

李堅(jiān)：闌尾炎(Appendicitis)是指闌尾由于各種致病因素引起的炎性改變。是一種常見病，死亡率很低(0.1%～0.2%)，但如果延誤診斷和治療可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成死亡。主要癥狀：右下腹部疼痛、發(fā)熱、嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等。

單純性急性闌尾炎采用非手術(shù)療法，慢性闌尾炎通過(guò)保守治療，多數(shù)病人可治愈，但轉(zhuǎn)為慢性炎癥或管腔狹小者易于復(fù)發(fā)，所以急性闌尾炎一旦診斷明確，仍應(yīng)急診手術(shù)將病變的闌尾切除。

妊娠期因盆腔充血，闌尾炎癥發(fā)展更快，所以也應(yīng)及時(shí)手術(shù)。物理因素（30%）：闌尾排空不良，主要是由于彎曲的盲管，開口細(xì)小，管腔又狹窄，而且蠕動(dòng)極慢，以致闌尾管腔極易堵塞，常因糞塊(石)、食物碎屑、蛔蟲或異物發(fā)生梗阻。生理因素（30%）：闌尾系膜短、闌尾扭曲、開口小，當(dāng)胃腸蠕動(dòng)功能紊亂時(shí)，闌尾蠕動(dòng)會(huì)反射性減弱，變慢，也會(huì)造成梗阻。

此時(shí)細(xì)菌入侵管腔，乃引起炎癥。病理因素（30%）：闌尾腔外的粘連、纖維條索、腫瘤壓迫也會(huì)造成梗阻從而引起炎癥。

2、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：闌尾炎的癥狀？如何診斷？

李堅(jiān)：典型闌尾炎有下列癥狀：(1)右下腹疼痛。(2）惡心、嘔吐。（3）便秘或腹瀉。（4）低燒。（5）食欲不振和腹脹等。闌尾炎的腹痛開始部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經(jīng)6～8小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。咳嗽、打噴嚏或按壓時(shí)，右下腹疼痛加劇。

診斷要點(diǎn)：（1）急性轉(zhuǎn)移性右下腹痛，食欲明顯減退，惡心嘔吐，發(fā)熱等持續(xù)>6 小時(shí)。（2）患者多呈保護(hù)性姿態(tài)，如右側(cè)臥，雙腿稍屈，走路時(shí)腰彎向右側(cè)等。腹部有局限性右下腹固定壓痛或反跳痛、肌緊張等。（3）直腸指診可在前右側(cè)壁觸痛，或可觸及腫脹的闌尾。腰大肌試驗(yàn)、閉孔肌試驗(yàn)有助于區(qū)別盲腸后位、盆腔位闌尾炎的診斷。（4）白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。闌尾炎臨床誤診率相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4～5%，國(guó)外報(bào)道高達(dá)30%。 

專家說(shuō)：闌尾炎需要與內(nèi)、外科急腹癥以及婦產(chǎn)科急腹癥相鑒別。

3、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：闌尾炎需要與那些疾病鑒別？

李堅(jiān)：與內(nèi)科急腹癥的鑒別：

(1)右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛。常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，胸部體征：呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。

(2)急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼發(fā)于上呼吸道感染。本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。

(3)局限性回腸炎：病變主要在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20～30歲的青年人較多見。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征較廣泛，有時(shí)可觸到腫大腸管。

與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：

(1)右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等。

(2)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。

(3)卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出液。

(4)急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。

與外科急腹癥的鑒別：

(1)潰瘍病急性穿孔：多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

(2)急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需與高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放射痛，而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。

(3)急性美克爾憩室炎：臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。

(4)右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。

4、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：診斷闌尾炎要做哪些檢查？

李堅(jiān)：急性闌尾炎的檢查：

（1）血相：白細(xì)胞總數(shù)可升高到l.2～1.4萬(wàn)/mm3；并且中性粒細(xì)胞占85%～95%，如中性粒細(xì)胞增多至85%以上多反映病情較重，有時(shí)還可見中毒顆粒。

（2）對(duì)疑難病例應(yīng)做腹腔穿刺，經(jīng)鏡檢有膿細(xì)胞者，即可診斷。

（3）CT可直接顯示闌尾及周圍軟組織和炎癥。

（4）B超檢查：B超下正常闌尾無(wú)影像顯示，超過(guò)≥6mm則可以確定闌尾炎診斷，闌尾腔的寬度增加，顯示出闌尾周圍膿腫的大小。

慢性闌尾炎的檢查：

（1）X線鋇灌腸檢查：可見闌尾顯影有中斷、扭曲、排空遲緩，并因粘連不易被推動(dòng)等。如闌尾腔已全閉塞，則不顯影。該檢查對(duì)無(wú)典型的發(fā)作史者有重要意義。鋇灌腸檢查不僅可明確壓痛點(diǎn)位于闌尾處，重要還在于排除可與慢性闌尾炎相混淆的其他疾病，如潰瘍病、慢性結(jié)腸炎、盲腸結(jié)核或癌腫、內(nèi)臟下垂等。

（2）超聲檢查：用以排除最易與慢性闌尾炎混淆的慢性膽囊炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。診斷為慢性闌尾炎而行手術(shù)者中約35%術(shù)后癥狀未見改善。

專家說(shuō)：急性闌尾炎一旦明確診斷，應(yīng)急診手術(shù)將病變的闌尾切除。診斷不明者，若病人有局部腹膜炎表現(xiàn)或全身感染征象明顯，也應(yīng)剖腹檢查。

5、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：闌尾炎有哪些并發(fā)癥？

李堅(jiān)：急性闌尾炎的并發(fā)癥：

(1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。 

(2)內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)屢管排出。 

(3)化膿性門靜脈炎：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。

闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：

(1)出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。

(2)切口感染：在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見。 

(3)粘連性腸梗阻：與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。

(4)闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1 cm，或者糞石殘留，可致殘株炎，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。 

(5)糞瘺：少見，原因有多種：闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落；盲腸原為結(jié)核、癌癥等；盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷。一般經(jīng)非手術(shù)治療糞瘺可閉合自愈。

6、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：闌尾炎的治療原則？

李堅(jiān)：急性闌尾炎一旦明確診斷，應(yīng)急診手術(shù)將病變的闌尾切除。單純性急性闌尾炎采用非手術(shù)治療，慢性闌尾炎經(jīng)保守治療，多數(shù)可治愈。妊娠期因盆腔充血，闌尾炎癥發(fā)展快，所以應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

診斷不明者，若病人有局部腹膜炎表現(xiàn)或全身感染征象明顯，也應(yīng)剖腹檢查，以免延誤治療。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾無(wú)急性炎癥表現(xiàn)，則應(yīng)探查有無(wú)其他急性病變。病人就診時(shí)若闌尾炎已形成周圍膿腫，應(yīng)先行非手術(shù)治療，膿腫吸收后，過(guò)3個(gè)月或半年再切除闌尾。