肛瘺的主要特征為：外口反復(fù)流出少量膿性、血性、黏液性分泌物等。一般來說，肛瘺不能自愈。不治療會反復(fù)發(fā)作直腸肛管周圍膿腫，因此必須手術(shù)治療。治療肛瘺的手術(shù)方式有哪些？治療肛瘺的原則是什么？今天，尋醫(yī)問藥網(wǎng)專家訪談特邀浙江省立同德醫(yī)院肛腸科崔焌輝主任醫(yī)師和大家說說肛瘺的相關(guān)知識。

專家說：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。

1、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：什么是肛瘺？人為什么會得肛瘺？

崔焌輝：肛 瘺（anal fistula)是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可 為一個或多個，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，任何年齡都可發(fā)病，高峰年齡段在20～40歲，男性明顯高于女性，男女比例約為 5：1，和性激素有關(guān)。嬰幼兒發(fā)病也不少見。

引起肛瘺的原因有很多，最常見的是腺源性肛瘺，90%肛瘺由此發(fā)生。腹瀉、便秘、 疲勞、抵抗力下降是其常見誘因。臨床上還常見因為痔瘡、肛裂等肛周疾病，還有結(jié)核、克羅恩病等結(jié)腸疾病，引起的肛瘺，這類肛瘺在處理的時候，更注重對原發(fā) 病的治療。另外還有醫(yī)源性肛瘺、傷源性肛瘺，因肛門檢查、手術(shù)治療、誤吞魚骨、雞骨、棗核，引起肛管損傷，進(jìn)而感染蔓延擴(kuò)散形成肛瘺，較少見。

注：肛瘺的內(nèi)外口及瘺道

2、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：肛瘺有哪些癥狀？

崔焌輝：肛 周皮膚上可見外口，以單個常見，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿性或膿血性分泌物排出。肛門流膿、流糞是主要癥狀，新生瘺管流膿較多，分泌物刺激皮膚而導(dǎo)致 肛門周圍皮膚瘙癢或濕疹形成。較大較高位的肛瘺，可有糞便或氣體從外口排出。平時肛瘺患者疼痛不明顯，當(dāng)外口阻塞或假性愈合，瘺管內(nèi)膿液積存，可致局部腫 脹疼痛，甚至發(fā)熱。而膿腫反復(fù)發(fā)作，也可潰破出現(xiàn)多個外口。很多患者還可觸及肛緣條索狀硬塊。肛瘺患者一般無全身癥狀，復(fù)雜而病程長的可又排便困難、貧 血、身體消瘦、精神萎靡、神經(jīng)衰弱等癥狀，繼發(fā)感染時，可有不同程度的發(fā)熱、乏力等全身中毒癥狀。瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。較 大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹。當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿 腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解。上述癥狀的反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點。外口的數(shù) 目及與肛門的位置關(guān)系對診斷肛瘺很有幫助：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。

3、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：如何診斷肛瘺？肛瘺需要做哪些檢查？肛瘺是如何分類的？

崔焌輝：肛 瘺的診斷有三要素，即：內(nèi)口，外口，瘺管管道。診斷肛瘺還有一個關(guān)鍵：弄清瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。三要素中，內(nèi)口和瘺管最重要，有時候外口還沒完全形 成。而內(nèi)口和瘺管以及它們和肛門括約肌的關(guān)系，將直接決定肛瘺的具體分型、治療難度和療效。臨床上常見的檢查方法，最簡單最常用也是最重要的就是體檢，尤 其是肛門直腸指診，結(jié)合索羅門定律（Salmon's Law），可對大多數(shù)肛瘺進(jìn)行診斷。而對于高位復(fù)雜性肛瘺，在體檢的基礎(chǔ)上，可通過腔內(nèi)超聲，竇道造影，磁共振，螺旋CT三維重建等輔助檢查來明確。

附：索羅門定律：即，于肛門兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)間畫一條橫線，如果外口位于此線前方，且距肛門不超過5cm時，則管道多較直，內(nèi)扣居于同方位齒線上，與外口相對。如果外口位于此線后方，則管道彎曲不直，內(nèi)口多位于肛門后中位齒線上，不與外口相對。

見圖

肛瘺的分類方法很多，臨床較為常用有兩種。一種是按瘺管位置高低分類方法，第二種是按照瘺管在括約肌的走形分類。

①低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下�？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥幸粋�瘺管）和低位復(fù)雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管)。②高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上�？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洠ㄖ挥幸粋�瘺管）和高位復(fù)雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。

圖：

專家說：肛瘺久拖不治、久治不愈者有可能癌變發(fā)生。

4、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：肛瘺不治療，會有什么結(jié)果？

崔焌輝：首 先，肛瘺流膿流水，污染內(nèi)衣，造成病菌滋生，可誘發(fā)肛門濕疹、肛門瘙癢等其他肛腸疾病，給患者工作、生活帶來不便；其次，瘺管會隨著時間的推移而逐漸增 加，形成高位復(fù)雜性肛瘺，后者手術(shù)治療成功率明顯下降，切手術(shù)易造成肛門失禁等后遺癥。另外，臨床證實，肛瘺久拖不治、久治不愈者有可能癌變發(fā)生。特別是 肛瘺反復(fù)發(fā)作超過十年以上的患者，最容易癌變，國內(nèi)已有許多肛瘺癌變的病例。因此說，肛瘺一旦發(fā)生，只要有癥狀，都應(yīng)該手術(shù)。到目前為止，還罕見非手術(shù)方 法能治愈肛瘺。所以，一旦出現(xiàn)肛瘺癥狀，應(yīng)及早到正規(guī)醫(yī)院接受檢查和治療，以免延誤病情，造成后悔不及的不良后果。臨床上不乏見到有患者因為久拖不愿手 術(shù)，半邊屁股都被瘺空的案例，晚期手術(shù)不僅過程痛苦，恢復(fù)時間超長，而且康復(fù)之后肛門會嚴(yán)重變形，不但影響美觀，而且影響肛門排便功能。

5、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：治療肛瘺的方法有哪些？為什么要重視肛瘺的首次治療？

崔焌輝：手術(shù)即是首選治療。肛瘺手術(shù)治療的主要理念基于：1、切除整個瘺管組織2、移除括約肌間感染的肛隱腺組織3、關(guān)閉內(nèi)口。注意要保留肛管直腸環(huán)，防止肛門失禁。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括瘺管切除、瘺管切開、掛線療法等。這些方式共同的缺點是創(chuàng)傷大、愈合時間長、部分患者可出現(xiàn)肛門功能受損，甚至大便失禁。因此，新的肛瘺微創(chuàng)手術(shù)方式在近幾年不斷被應(yīng)用于臨床，例如直腸粘膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)、肛瘺填充物封堵肛瘺。這類手術(shù)創(chuàng)傷小，對肛門直腸功能影響少，但是肛瘺微創(chuàng)的文獻(xiàn)報道的治愈率各家不一致�？傮w來說不如傳統(tǒng)的成功率高。

鑒于肛瘺的不可自愈的特點，保守治療效果僅用于控制感染，減少疼痛、瘙癢等對癥治療。

因肛瘺手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療問題比其他任何手術(shù)更容易使外科醫(yī)生遭受責(zé)難。在美國，結(jié)直腸外科醫(yī)生最常被訴諸于法律的原因之一，就是肛瘺手術(shù)引起的控便功能失 調(diào)，甚至是在手術(shù)操作無差錯的情況下。所以外科醫(yī)生要盡可能詳細(xì)說明手術(shù)風(fēng)險的原因。顯然，最有機(jī)會提供最好療效、最少并發(fā)癥和最小功能喪失的是首次治療 病人的醫(yī)生。所以，對于肛瘺患者，首次治療，選擇一家有實力的醫(yī)院，選擇一名有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生，就顯得非常重要。

6、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：肛瘺的微創(chuàng)手術(shù)有哪些？

崔焌輝：(1)LIFT 手術(shù)：又稱括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式的特點是經(jīng)內(nèi)外括約肌間入路，有效的保留了內(nèi)外括約肌。優(yōu)點是在不損傷肛門功能的前提下治愈肛瘺。缺點是操作繁瑣， 仍然存在復(fù)發(fā)率高的問題。后來又出現(xiàn)了一種叫BioLIFT的術(shù)式，它采用生物補(bǔ)片對外瘺管進(jìn)行填塞，利用生物材料在兩瘺管斷端間形成一個物理屏障，且該 材料具有一定的抗感染能力，無排斥性，能與宿主結(jié)構(gòu)很好融合，從而提高手術(shù)的成功率，減少愈合時間。

(2)肛瘺栓填塞術(shù)：利用豬小腸黏膜制作的生物材料通過填塞的方法治療肛瘺，該方法具備微創(chuàng)、不損傷肛門括約肌等優(yōu)點。但如果經(jīng)驗不足，復(fù)發(fā)率相對較高，費用昂貴，臨床多用于低位肛瘺。

(3)生物膠粘堵術(shù)：使用人類纖維蛋白原及其復(fù)合物制成的生物膠來促使瘺口閉合。優(yōu)點是操作簡便、不損傷括約肌、可多次采用，失敗后不影響其他治療方法。缺點是失敗率高。比較適合治療初發(fā)性肛瘺。

(4)吻合器直腸黏膜切除（PPH）術(shù)：該手術(shù)是治療痔瘡的常用的微創(chuàng)手術(shù)，通過技術(shù)改良，可適合于治療內(nèi)口在齒線以上的高位括約肌上或括約肌外肛瘺。該術(shù)式的優(yōu)點是操作簡便、微創(chuàng)、不損傷括約肌、有效保護(hù)肛門功能，術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小。缺點是費用昂貴。

其他的微創(chuàng)手術(shù)還有黏膜（皮）瓣推移術(shù)等，雖然微創(chuàng)手術(shù)目前還存在著一些問題，但依靠豐富的經(jīng)驗，謹(jǐn)慎合理地選擇手術(shù)方式，規(guī)范地進(jìn)行手術(shù)操作，以上手術(shù)對肛瘺均可以有滿意的療效。

專家說：高位肛瘺應(yīng)盡早找有豐富經(jīng)驗的肛腸�？漆t(yī)生手術(shù)治療。

7、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：肛瘺術(shù)后會出現(xiàn)哪些情況？對病人有什么不良影響？

崔焌輝：肛瘺手術(shù)常見有出血，尿潴留，創(chuàng)面假性愈合等。術(shù)后創(chuàng)面有少量滲血很常見，一般不用處理，只有當(dāng)出血量多的時候，交于醫(yī)生處理。術(shù)后排尿困難，尤其是老年前列腺肥大病 人，較多見，可通過藥物、導(dǎo)尿等處理。創(chuàng)面假性愈合常常由于患者不正規(guī)換藥引起，或是在術(shù)后過早過多地吃了鴿子肉、甲魚等高蛋白食物所致。有些是屬于病人 “體質(zhì)性因素”所形成。假性愈合需要重新修剪，是引起肛瘺復(fù)發(fā)的一個重要原因。有些高位復(fù)雜性肛瘺患者，尤其是手術(shù)后不愈合再次手術(shù)者，可能產(chǎn)生不同程度 的肛門失禁，包括糞便污染衣物、稀便較難控制等，因此，復(fù)雜性的肛瘺尤其是高位的肛瘺，需要盡早找有豐富經(jīng)驗的肛腸�？漆t(yī)生手術(shù)治療。

8、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：肛瘺有哪些復(fù)發(fā)原因？

崔焌輝：肛 瘺復(fù)發(fā)有以下幾方面的原因：1、很多不專業(yè)的醫(yī)師往往找不到正確的內(nèi)口，只是把表面的瘺口消除掉，而沒有解決最關(guān)鍵的內(nèi)口，或者沒有把同時伴發(fā)的支管一起 切除，致使肛瘺一再反復(fù)發(fā)作。2、有的患者或者醫(yī)生對手術(shù)后換藥不夠重視，術(shù)后沒有及時定期換藥，肛門部不能得到很好的清潔，使術(shù)后創(chuàng)面引流不暢，或者伴 創(chuàng)面感染，造成創(chuàng)面不愈或假性愈合，最終導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)，甚至變得比初發(fā)時還要復(fù)雜很多。3、一些特殊疾病引起的肛瘺，如克羅恩病、結(jié)核等。

9、尋醫(yī)問藥網(wǎng)：生活中應(yīng)該如何預(yù)防肛瘺？

崔焌輝：(1)防治便秘和腹瀉，對預(yù)防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。

(2)及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免發(fā)展成肛周膿腫和肛瘺。

(3)積極治療可引起肛周膿腫的全身性疾病，如克隆氏病、潰瘍性大腸炎、腸結(jié)核等。

(4)如肛門灼熱不適，有下墜感，要及時診治。

(5)建立正常的生活內(nèi)容(膳食平衡)，積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對預(yù)防感染有積極作用。