功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），簡(jiǎn)稱功血，系指由于HPOU軸功能失調(diào)，而非為生殖道器質(zhì)性病變所引起的，以功能性出血專題為特征的異常性子宮出血。

【診斷】

　　目的在于確定異常子宮出血病因、病理和臨床分型，并排除生殖道器質(zhì)性病變所致出血。

　　一、病史  仔細(xì)詢問個(gè)人發(fā)育史和月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、伴隨癥狀和體征）、病因和誘因、發(fā)病情況、診療過程，尤應(yīng)注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測(cè)定和內(nèi)膜診刮的病理結(jié)果。

　　二、查體  注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)貧血、血液病、出血疾病癥狀體征（出血點(diǎn)、淤斑、紫癜和黃疸）、淋巴結(jié)和甲狀腺及乳房檢查。盆腹腔有無(wú)腫物和肝脾是否腫大等。

　　三、婦科檢查  未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應(yīng)常規(guī)作三合診檢查。注意觀察出血量、來(lái)源、性質(zhì)、子宮頸、子宮、卵巢有無(wú)腫瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)病變。肛查了解后盆腔和直腸情況。

　　四、輔助檢查  目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮內(nèi)膜組織病理變化。

　�。ㄒ唬┰\斷性刮宮：欲監(jiān)測(cè)排卵應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或行經(jīng)頭6小時(shí)內(nèi)診刮。欲確定功血類型，則應(yīng)于行經(jīng)第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。

　�。ǘ�）排卵和黃體功能監(jiān)測(cè)

　　1.基礎(chǔ)本溫（BBT）：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（＜8天）或不穩(wěn)定見于黃體功能障礙。單相型曲線提示無(wú)排卵。

　　2.陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液功能（數(shù)量、粘稠度、拉絲度和結(jié)晶型）檢查：評(píng)估排卵和黃體功能。

　　3.激素測(cè)定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。

　　4.超聲檢查：觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。

　　（三）血液和凝血、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血球壓積、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血清鐵測(cè)定和必要時(shí)骨髓穿刺檢查。

　�。ㄋ模└文I功能檢查：包括：總蛋白、A/G、轉(zhuǎn)氨酶（GOT、GPT、γ-GT）膽紅素、BUN、血糖和血脂測(cè)定。

【病因?qū)W】

　　一、全身性因素  包括不良精神創(chuàng)傷、應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。

　　二、HPO軸功能失調(diào)  包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙。

　　三、子宮和子宮內(nèi)膜因素  包括螺旋小動(dòng)脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常，內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機(jī)制異常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調(diào)。

　　四、醫(yī)源性因素  包括甾體類避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經(jīng)系）可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能。

【發(fā)病機(jī)理】

　　正常月經(jīng)周期是一種生物鐘現(xiàn)象（biological clock）受內(nèi)外環(huán)境因素的影響及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，使女性生殖生理、生殖內(nèi)分泌功能遵循嚴(yán)格的生物節(jié)律（biological rhythm），即出現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律（circadian Rhythm）、月節(jié)律（lunar rhythm）和季節(jié)律等。任何干擾月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的因素，均可以致功能性出血專題和異常子宮出血。

　　一、性激素分泌失調(diào)  無(wú)排卵功血時(shí)，單一而長(zhǎng)期雌激素刺激使子宮內(nèi)膜漸進(jìn)性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長(zhǎng)，甚至進(jìn)展成為子宮內(nèi)膜癌。由于缺乏孕酮對(duì)抗和腺體分泌化，子宮內(nèi)膜肥厚、腺體增多、腺腔擴(kuò)大、腺上皮異常增生。內(nèi)膜血運(yùn)增多，螺旋小動(dòng)脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內(nèi)血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，造成局部?jī)?nèi)膜組織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時(shí)也妨礙了子宮內(nèi)膜脫卸，使內(nèi)膜呈非同步性剝脫，造成內(nèi)膜長(zhǎng)期不規(guī)則性出血。

　　有排卵功血時(shí)，黃體或?yàn)檫^早退化致黃體期過短、月經(jīng)頻發(fā)；或?yàn)槲�縮不全、孕酮持續(xù)分泌致黃體期（經(jīng)前）出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不止，或?yàn)閮烧呒娑�有之。機(jī)理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宮內(nèi)膜完全分泌化，腺體、間質(zhì)和血管發(fā)育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫和異常出血。

　　二、前列腺素作用  現(xiàn)知前列腺素（PG），尤PGE1、E2、F2α、血栓素（thromboxane，TXA2）和前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）是一組活性較強(qiáng)的血管和血凝功能調(diào)節(jié)因素，它們經(jīng)調(diào)節(jié)子宮血量、螺旋小動(dòng)脈和微循環(huán)、肌肉收縮活性、內(nèi)膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個(gè)方面影響子宮內(nèi)膜出血功能。

　　TXA2在血小板生成，其引起微血管收縮、血小板凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用與TXA2相反呈強(qiáng)力擴(kuò)張微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性為PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原所誘發(fā)的血小板凝聚，并逆轉(zhuǎn)內(nèi)/外源促凝物質(zhì)所引起的凝血反應(yīng)。TXA2和PGI2功能協(xié)調(diào)和動(dòng)力平衡，是維持正常子宮內(nèi)膜出血和止血的重要機(jī)制，其作用也受性激素、腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)，也受子宮肌收縮活動(dòng)的影響。

　　人類子宮肌肉和內(nèi)膜存在兩類PG受體（R1和R2），其分別與PGE2、PGF2α有強(qiáng)親和力、PGA、E舒張，而PGE2、F2α收縮微血管、微循環(huán)；而對(duì)子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收縮作用。

　　三、子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈和溶酶體結(jié)構(gòu)和功能異常。

　　螺旋小動(dòng)脈異常，干擾子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能，影響內(nèi)膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復(fù)，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導(dǎo)致異常子宮出血。

　　子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體功能受性激素調(diào)節(jié)，并直接影響前列腺素合成，從而與內(nèi)膜脫落和出血相關(guān)�，F(xiàn)知子宮內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)高爾基體—溶酶體復(fù)合物（Golgi-lysomal complex）巰基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2），控制著花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放�；ㄉ�四烯酸一經(jīng)釋放，即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影響內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能。

　　子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)觀察證實(shí)：從卵泡期至黃體期，溶酶體數(shù)目和酶活性進(jìn)行性增加。孕酮穩(wěn)定而雌激素破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性。因此，當(dāng)月經(jīng)前孕酮降低，或功血時(shí)雌激素/孕酮比例失調(diào)，均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進(jìn)入胞漿體細(xì)胞（Cytoplasmic cell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶（destructive hydrolases）析出和釋放，將引起內(nèi)膜細(xì)胞破裂、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血。

　　四、凝血和纖溶系統(tǒng)激活作用  觀察表明：功血時(shí)常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少，貧血，缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時(shí)，子宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)增多，活性增強(qiáng)，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原（afibrinogenaemia）狀態(tài)，從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血過程，釀成長(zhǎng)期大量出血。

【病理改變】

　　一、無(wú)排卵型功血子宮內(nèi)膜病理改變

　�。ㄒ唬┰錾�型子宮內(nèi)膜：多見。組織象同正常增生期改變，但一直持續(xù)存在于經(jīng)前期。

　�。ǘ�）腺囊型內(nèi)膜增生過長(zhǎng)：也稱瑞士干酪型內(nèi)膜增生過長(zhǎng)。內(nèi)膜肥厚呈息肉狀增生，腺體數(shù)目增多，腺腔擴(kuò)大，但形態(tài)不一，呈瑞士干酪狀（Swiss cheese）結(jié)構(gòu)。腺上皮呈高柱狀并增生呈復(fù)層或假?gòu)?fù)層。間質(zhì)水腫，螺旋小動(dòng)脈發(fā)育不良，內(nèi)膜表層微血管迂曲、淤血、壞死或局灶性出血。

　　（三）腺瘤型內(nèi)膜增生過長(zhǎng)：腺體數(shù)目明顯增多，大小不一，排列緊密呈背靠背現(xiàn)象。腺上皮顯著增生呈假?gòu)?fù)層或乳頭狀突入腺腔，細(xì)胞核大居中，深染，核漿界限清楚，偶可見有絲分裂。

　�。ㄋ模┓堑湫蛢�(nèi)膜增生過長(zhǎng)：即在腺瘤型增殖的基礎(chǔ)上，腺上皮高度增生并出現(xiàn)活躍的有絲分裂，核異質(zhì)，核大小不一，深染，核漿界限不清，比例失調(diào)。

　　不同類型增生型內(nèi)膜占無(wú)排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%。（31篇文獻(xiàn)，4850例功血分析）。并認(rèn)為：腺瘤型和非典型內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，為子宮內(nèi)膜癌前病變，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視并施以積極的治療。

　　二、排卵型功血子宮內(nèi)膜病理改變

　　（一）不規(guī)則成熟型子宮內(nèi)膜：檢出率21%。系黃體功能不健，孕酮分泌不足所致。臨床呈現(xiàn)黃體期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。月經(jīng)前內(nèi)膜檢查呈現(xiàn)分泌化和分泌化不完全內(nèi)膜并存現(xiàn)象。特點(diǎn)是血管周圍內(nèi)膜分泌化正常，而遠(yuǎn)離血管內(nèi)膜分泌化不完全，腺體發(fā)育不良，輕度彎曲，腺上皮分泌少，細(xì)胞核呈長(zhǎng)橢圓形。間質(zhì)無(wú)蛻膜反應(yīng)。

　　（二）不規(guī)則脫卸型子宮內(nèi)膜：檢出率11%。系黃體萎縮不全，孕酮持續(xù)分泌然量不足，乃致經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不止。若于流血5天后內(nèi)膜檢查，可見一種退化分泌相內(nèi)膜和新增生內(nèi)膜混合或并存組織象。分泌反應(yīng)之腺體呈梅花狀或星狀。腺上皮胞漿豐富、透明、核固縮，間質(zhì)致密，螺旋小動(dòng)脈退化，某些區(qū)域仍有出血。該圖象也見于子宮肌瘤和內(nèi)膜息肉時(shí)。

　　三、萎縮型子宮內(nèi)膜

　　檢出率1.9～21.9%，多見于圍絕經(jīng)期功血婦女。

　　功血時(shí)卵巢組織病理學(xué)改變，與年齡和功血類型相關(guān)。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊腫（d≥3cm）而無(wú)黃體形成，部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡（LUFS）改變。

　　生育期功血卵巢正常，可見黃體囊腫。圍絕經(jīng)期功血卵巢也呈多囊卵巢改變，皮層內(nèi)充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見間質(zhì)細(xì)胞一門細(xì)胞增生現(xiàn)象。

【臨床表現(xiàn)】

　　以月經(jīng)周期紊亂和子宮出血數(shù)量及性質(zhì)改變?yōu)樘卣鳎�可分為以下幾種類型：

　　一、月經(jīng)稀發(fā)（oligomenorrhea）周期≥40天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過少。

　　二、月經(jīng)頻發(fā)（polymenorrhea）周期≤21天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過多。

　　三、月經(jīng)過多（hypermenorrhea or menorrhagia） 系指經(jīng)量過多和/或伴經(jīng)期延長(zhǎng)之有規(guī)律周期性子宮出血。

　　四、月經(jīng)不規(guī)則（metrorrhagia）指月經(jīng)周期不規(guī)則，而經(jīng)量不多者。

　　五、不規(guī)則性月經(jīng)過多（menomefrorrhagia）指月經(jīng)周期不規(guī)則并伴經(jīng)量過多，經(jīng)期延長(zhǎng)者。

　　六、月經(jīng)過少（hypomenorrhea）指月經(jīng)周期規(guī)律，僅經(jīng)量減少者。

　　七、月經(jīng)中期出血（intermenstrual bleeding） 指兩次正常規(guī)律月經(jīng)之間少量子宮出血，常伴排卵和排卵痛。

臨床分型

　　一、無(wú)排卵型功血  依年齡分為兩組。

　　（一）青春期功血：見于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規(guī)律排卵所致。臨床表現(xiàn)初潮后月經(jīng)稀發(fā)，短時(shí)停經(jīng)后害發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過多，經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不止，而致嚴(yán)重貧血。

　�。ǘ�）更年期（圍絕經(jīng)期）功血：即≥40歲婦女至絕經(jīng)前后之婦女功血，其間無(wú)排卵功血發(fā)生率逐年增加。臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā)，周期不規(guī)則，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長(zhǎng)。10～15%患者呈嚴(yán)重不規(guī)則月經(jīng)過多、崩漏和嚴(yán)重貧血。內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，故診刮是必要的，尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤（子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮頸癌）所致非功血性子宮出血。

　　二、排卵型功血  最多見于育齡婦女，部分見于青春期少女和更年期婦女。臨床分為以下幾種類型：

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　　1.排卵型月經(jīng)稀發(fā)：見于青春期少女。初潮后卵泡期延長(zhǎng)，黃體期正常，周期≥40天，月經(jīng)稀發(fā)并月經(jīng)過少，常為多囊卵巢之先兆，少見于更年期近絕經(jīng)期婦女，常進(jìn)展為自然絕經(jīng)。

　　2.排卵型月經(jīng)頻發(fā)：青春期少女卵巢對(duì)促性腺激素敏感性增強(qiáng)而使卵泡發(fā)育加速，卵泡期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。

　�。ǘ�）黃體功能障礙

　　1.黃體不�。杭袋S體過早退化，黃體期縮短≤10天。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和月經(jīng)過多，合并不孕和早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟（irregular ripening）或分泌化不完全（imcomplete secretion）。

　　2.黃體萎縮不全：亦稱黃體功能延長(zhǎng)，即黃體不能在3～5天內(nèi)完全退化，或退化時(shí)間延長(zhǎng)，或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸（irregular shedding）。經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不止，合并黃體過早退化時(shí)，則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多。多見于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)后，合并子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病者。

　　三、月經(jīng)中期出血  亦稱排卵期出血。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌素波動(dòng)引起少量出血（1～3天）和腹痛。個(gè)別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)（pseadopolymenorrhea）。