6.治療休克　

⑴一般處理和監(jiān)護(hù)：吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺“毛細(xì)血管”壓(肺楔嵌壓)和心排血量的變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。

⑵補(bǔ)充血容量：約20%的病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和不進(jìn)飲食等原因，而有血容量不足，需要補(bǔ)充血容量來治療，但又要防止補(bǔ)充過多而引起心力衰竭�？筛鶕�(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來決定輸液量。如中心靜脈壓低，在49～98Pa(5～10cmH2O)之間，肺楔嵌壓在0.8～1.6kPa(6～12mmHg)以下，心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或10%葡萄糖液;輸液過程中如中心靜脈壓增高超過196Pa(20cmH2O)，肺楔嵌壓高于2.0～2.7kPa(15～20mmHg)即不應(yīng)再輸。

⑶應(yīng)用血管收縮藥：收縮壓低于10.7kPa(80mmHg)，靜脈輸液后血壓仍不上升，而肺楔嵌壓和心排血量正常時(shí)，可選用血管收縮藥：①多巴胺：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，也可和間羥胺同時(shí)滴注。②多巴酚丁胺：20～25mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以2.5～10μg/(kg?min)的劑量靜脈滴注，作用與多巴胺相類似，但增加心排血量的作用較強(qiáng)，增快心率的作用較輕，無明顯擴(kuò)張腎血管的作用。③間羥胺(阿拉明)：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，或5～10mg肌肉注射。但對(duì)長期服用胍乙啶或利血平的病人療效不佳。④去甲腎上腺素：作用與間羥胺相同，但較快、較強(qiáng)而較短，對(duì)長期服用胍乙啶或利血平的人仍有效。0.5～1mg(約等于1～2mg重酒石酸鹽)加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。滲出血管外易引起局部損傷及壞死，如同時(shí)加入2.5～5mg酚妥拉明可減輕局部血管收縮的作用。

⑷應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：如經(jīng)上述處理，血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高，心排血量降低或周圍血管收縮造成總阻力增加，有病變的左心室面臨高阻抗，其張力增高，耗氧增加時(shí)，休克程度將加重，病人四肢厥冷，并有紫紺。此時(shí)可用血管擴(kuò)張藥以減低周圍阻力和心臟的后負(fù)荷，降低左心室噴血阻力，增強(qiáng)收縮功能，從而增加心排血量，改善收縮功能，從而增加心排血量，改善休克狀態(tài)。

血管擴(kuò)張藥要在血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎應(yīng)用，可選用硝普鈉(15～400μg/min靜滴)、酚妥拉明(0.25～1mg/min靜滴)、二硝酸異山梨醇(2.5～10mg舌下多次)或硝苯地平(10～20mg口服多次)等。

⑸強(qiáng)心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：這兩類藥在急性心肌梗塞并發(fā)休克時(shí)是否使用尚有不同意見。有認(rèn)為有心臟擴(kuò)大時(shí)強(qiáng)心甙仍可應(yīng)用，而腎上腺皮質(zhì)激素只有在用極大劑量時(shí)才有作用。

⑹糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護(hù)腎功能　休克較重，持續(xù)時(shí)間較長的病人，多有酸中毒存在，影響血管活性藥物的作用，可用5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉溶液或3.63%氨丁三醇(THAM)靜脈滴注;再參照血酸堿度或二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果來調(diào)節(jié)用量。糾正電解質(zhì)失常時(shí)，特別要注意對(duì)低血鉀、低血氯的糾正。避免腦缺血和注意保護(hù)腎功能。

⑺輔助循環(huán)和外科手術(shù)：上述治療無效時(shí)，有人主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏器進(jìn)行反搏治療，或在反搏的支持下，施行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，隨后施行壞死心肌切除和主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，可能搶救病人的生命。

⑻右心室心肌梗塞并發(fā)休克：其血流動(dòng)力學(xué)檢查常顯示中心靜脈壓、右心房和右心室充盈壓增高，而肺楔嵌壓、左心室充盈壓正常。治療應(yīng)給予補(bǔ)充血容量，每24小時(shí)可達(dá)4000～6000ml，以增加右心室舒張末期容量和右心房-左心房的壓力差，使血液通過低阻力的肺血管床，增加左心室充盈壓，從而增高心排血量和動(dòng)脈壓。但補(bǔ)液過程中肺楔嵌壓應(yīng)保持在2.0～2.7kPa(15～20mmHg)以下。

7.治療心力衰竭　

主要是治療急性左心衰竭(參見本篇第二章“心功能不全”)，以應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常，且早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是心肌充血、水腫所致的順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量并不增多，因此只宜用于心力衰竭較輕的病人，且在梗塞發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免應(yīng)用。右心室梗塞的病人利尿劑應(yīng)慎用。