子宮內(nèi)膜癌常見于絕經(jīng)后婦女，而20%~25%的病例發(fā)生在絕經(jīng)前的婦女，約5%的病例發(fā)生在40歲以下的生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜癌主要的治療方法為全子宮雙附件切除，或同時行腹膜后淋巴結(jié)切除。對于年輕子宮內(nèi)膜癌患者，手術(shù)直接影響生活質(zhì)量。多數(shù)年輕患者的早期子宮內(nèi)膜癌分化好，對激素治療有效，因此，保留生育功能治療具有可行性和必要性。

一、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的適應(yīng)癥

只有對強烈具有保留生育功能要求的患者才可實施保守性治療，治療前，應(yīng)全面的評估有無肌層浸潤和子宮外疾病，詳細地向患者講述保守治療的利弊，并簽署知情同意書

目前在權(quán)威機構(gòu)如FIGO的指南中均未建議子宮內(nèi)膜癌行保守治療，對患者進行全面的治療前評估后，只有符合下列所有標準的患者才考慮進行保留生育功能的治療：①年齡<40歲;②子宮內(nèi)膜腺癌;③高分化;④免疫組化檢查提示孕激素受體表達陽性;⑤無子宮肌層浸潤;⑥無子宮外病灶;⑦渴望保留生育功能;⑧無生育功能障礙;⑨有隨訪條件。

二、保留生育功能治療的方法

目前多采用大劑量孕激素治療，MPA每日口服100～800 mg;或醋酸甲地孕酮每日口服40～160 mg(Ben-Shachar et al, 2004;Benshushan，2004;Jadoul et al, 2003;Ramirez et al, 2004;)。治療時限目前尚無統(tǒng)一看法，10周～14個月不等，但一般至少應(yīng)在1年以上。

大劑量孕激素治療的副反應(yīng)包括體重增加、情緒或性欲改變、頭痛、乳房壓痛、睡眠障礙和血栓性疾病等。另外，在用藥期間至少每月應(yīng)檢查肝功能。

其他藥物還有：①他莫昔芬(TAM)、促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑、和芳香化酶抑制劑用于治療晚期和復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌。②含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)，已經(jīng)用于治療具有手術(shù)高風(fēng)險的無子宮外疾病證據(jù)的高分化子宮內(nèi)膜癌

三、保留生育功能治療的療效

由于孕激素對子宮內(nèi)膜癌細胞的作用最早出現(xiàn)在開始治療后10周，所以，初次評價孕激素療效至少應(yīng)該在開始治療后12周。包括陰道超聲檢查測定子宮內(nèi)膜厚度，通過宮腔鏡或分段診刮進行組織學(xué)評估。腫瘤退化所需要的孕激素治療時間不等，一般情況下，在孕激素治療開始的3～9個月內(nèi)有很好的反應(yīng)，個別可達1年才有反應(yīng)，或者需要更改治療方案。孕激素治療期間，用TVUS測定子宮內(nèi)膜厚度能夠預(yù)測治療的反應(yīng)，在治療后的內(nèi)膜厚度低于治療前的患者中，CR的可能性為73%。報道12 例接受MPA ( 200 ～800 mg/d)治療的子宮內(nèi)膜腺癌患者，結(jié)果8例(67% )完全緩解，1例(8% )部分緩解，總有效率為75% ，獲得完全緩解的治療時間的中位數(shù)為3個月(范圍1～12個月) 。英國Kim等(Kim, 2006)對經(jīng)治7例及文獻報告14例共21例年輕、有生育要求的子宮內(nèi)膜癌進行回顧性分析，探討單用孕激素的療效及可行性。此組均為臨床I期，前7例年齡19~41歲，予甲地孕酮160mg/d治療3個月，4例緩解(標準為治療后診刮或激素治療后立即切除子宮的標本作組織病理檢查而未發(fā)現(xiàn)殘存病灶者)，隨訪7~46個月發(fā)現(xiàn)2例分別在21個月和12個月時復(fù)發(fā)，再用甲地孕酮治療后獲第二次緩解;后14例年齡15~35歲，不同劑量及療程的黃體酮治療后9例緩解，隨訪3~108個月，1例復(fù)發(fā)，8例無瘤生存，3例分娩6個活產(chǎn)兒。

四、保留生育功能治療后的生育問題

經(jīng)過組織學(xué)證實子宮內(nèi)膜癌完全緩解后，對于切盼生育者，如果患者沒有不孕史，可以嘗試自然妊娠。3個月仍未妊娠者，進行不孕的相關(guān)檢查或根據(jù)夫婦雙方生育力的評價進行相應(yīng)的輔助生育措施。對于有不孕和無排卵史的患者，一旦證實子宮內(nèi)膜癌完全緩解，則應(yīng)該開始誘導(dǎo)排卵，因為并沒有證據(jù)表明誘導(dǎo)排卵的藥物(如氯米芬)可以引起子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病危險增加。王華英等報道40歲以下子宮內(nèi)膜癌孕激素療6例，MA 160mg/d,3mth，4例治療有效，2例無效者手術(shù)，4例有效者中，有2例分別在治療后10、12個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)而手術(shù)。另2例未妊娠。余梅等報道高分化子宮內(nèi)膜癌及EIN3孕激素治療25例，患者均為35歲以下。其中子宮內(nèi)膜癌8例，7例可評效果，有6例有效(1例治療后30個月復(fù)發(fā))。17例重度非典，均有效，復(fù)發(fā)3例(6,11,16月)。隨訪結(jié)果：8例內(nèi)膜癌均未受孕，17例非典，4例受孕(3例足月分娩，1例流產(chǎn))，3例產(chǎn)后隨訪28-74個月無復(fù)發(fā)。

五、完成生育后的處理

對于接受孕激素治療者，若成功完成了妊娠分娩，應(yīng)在產(chǎn)后6周，進行診刮，最好是在宮腔鏡直視下進行刮宮，以評價子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。如果行剖宮產(chǎn)分娩，建議術(shù)中進行腹腔臟器的評價，包括仔細探查卵巢、留取腹腔沖洗液、盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)取樣以及任何可疑病灶的活檢。由于孕激素治療后或完成生育后有腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，有些專家建議產(chǎn)后進行全子宮切除術(shù)。對于產(chǎn)后腫瘤復(fù)發(fā)的患者，通常建議行全子宮切除術(shù)。

總之，對于嚴格符合保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，可以進行藥物治療。但應(yīng)向患者說明保留生育功能治療的利弊;即使病理完全緩解，也應(yīng)強調(diào)密切隨訪，因為仍有復(fù)發(fā)的可能;對年輕未孕患者進行孕激素治療時，待病情好轉(zhuǎn)，及時輔以助孕技術(shù)，可望在限定時間內(nèi)解決生育問題。