眾所周知，肺結(jié)核是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性傳染病。 出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦、乏力會是感染結(jié)核病了嗎?肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?若家庭中有肺結(jié)核患者怎么辦?該怎樣防治肺結(jié)核?尋醫(yī)問藥專家訪談，特邀廣東省茂名市人民醫(yī)院感染科主任李耀才講授肺結(jié)核的診斷與治療。

專家說：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病。

主持人：李主任你好，你能簡單介紹一下肺結(jié)核這一疾病嗎?目前的流行情況如何?

李耀才主任：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，嚴(yán)重影響人民健康,是我國重點(diǎn)防治疾病之一，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見，排菌患者為其重要的傳染源。我國結(jié)核病感染率約44.5%，但*感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽�降低或�?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病，我國現(xiàn)有結(jié)核病患者約600萬，活動性肺結(jié)核患病率459/10萬，我國對結(jié)核病的控制非常重視，對活動性肺結(jié)核有免費(fèi)治療的政策，現(xiàn)結(jié)核病逐年緩慢下降，但耐藥結(jié)核有上升的趨勢，耐多藥結(jié)核約6.8%。

主持人：那肺結(jié)核有什么癥狀?好何做到及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核?

李耀才主任：典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，多為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等，呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。但僅少數(shù)患者起病典型，多數(shù)患者無顯著癥狀或癥狀輕微未注意，而經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)，亦有以突然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認(rèn)為急性粟粒型肺結(jié)核或干酪樣肺炎。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至呼吸衰竭才去就醫(yī)。鑒于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常呈多樣化，在結(jié)核病疫情已基本得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員在日常診療工作中尤應(yīng)認(rèn)識其不典型表現(xiàn)，而患者若出現(xiàn)咳嗽、咳痰三周或以上伴午后低熱、盜汗、體重減輕等癥狀必須及時就診，這樣才能及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。

主持人：什么人容易患肺結(jié)核?為什么會出現(xiàn)結(jié)核耐藥?

李耀才主任：老年患者、原發(fā)免疫缺陷性疾病患者、接受放化療和免疫抑制藥物治療患者、糖尿病患者、艾滋病患者、有肺結(jié)核病患者密切接觸史者容易患肺結(jié)核。結(jié)核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在*中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥或不規(guī)范抗結(jié)核治療而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌，臨床上獲得耐藥菌最常見原因是患者依從性差、間斷反復(fù)用藥、非專科治療、因出現(xiàn)副作用而隨意停藥而不去找醫(yī)生調(diào)整治療方案等，耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。

專家說：X線檢查或CT檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段。

主持人：有什么臨床表現(xiàn)時考慮肺結(jié)核?

李耀才主任：患者若出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)要考慮肺結(jié)核：咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱(常午后低熱)，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。結(jié)核菌素(PPD C5TU)皮膚試驗(yàn)：我國是結(jié)核病高流行國家，兒童普種卡介苗，陽性對診斷結(jié)核病意義不大，但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌 (簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)，發(fā)病機(jī)率高，可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。 肺結(jié)核時，肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時可聞及中小水泡音�？的釐{縮小提示肺尖有病變。

主持人：一般如何診斷肺結(jié)核呢?

李耀才主任：痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。肺結(jié)核病患者痰液可呈間歇排菌，故應(yīng)連續(xù)多次查痰。X線檢查或CT檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。可根據(jù)下列情況診斷肺結(jié)核：(1)有肺結(jié)核密切接觸史，或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結(jié)核的病史，過去曾患過結(jié)核性胸膜炎、頸淋巴結(jié)核或肛瘺者。(2)具有肺結(jié)核的早期癥狀、如咳嗽、痰內(nèi)帶血、長期低熱、消瘦、食欲缺乏、乏力、盜汗等。粟粒性肺結(jié)核和干酪性肺炎往往伴高熱，有的可伴關(guān)節(jié)痛，女性可有月經(jīng)失調(diào)。(3)在鎖骨上、下或肩胛區(qū)的固定部位聽到濕性啰音，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者，對肺結(jié)核的早期診斷有意義。(4)痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽性等。(5)結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征，對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核菌感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。(6)影像學(xué)檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞、新的擴(kuò)散病灶，對活動進(jìn)展期的肺結(jié)核診斷有幫助。#p#分頁標(biāo)題#e#

主持人：結(jié)核病如何分型和分期?

李耀才主任：結(jié)核病分類按1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)分5型。

(1)原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

(2)血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。

(4)結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

(5)其它肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。而肺結(jié)核又根據(jù)痰結(jié)核菌檢查情況分為菌陰肺結(jié)核和菌陽肺結(jié)核，菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，若有一次為陽性則為菌陽肺結(jié)核。

分期：①進(jìn)展期。新發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴(kuò)大，痰菌檢查轉(zhuǎn)陽性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。②好轉(zhuǎn)期。隨訪中病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀改善。③穩(wěn)定期�？斩聪�失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰性(1個月1次)達(dá)6個月以上;或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上。

專家說：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合使用敏感藥物是肺結(jié)核的治療原則。

主持人：治療肺結(jié)核的藥物有哪些?

李耀才主任：常用的一線抗結(jié)核藥有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇，二線抗結(jié)核藥有利福布丁、阿米卡星、卷曲霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、氧氟沙星、左氟沙星、環(huán)絲氨酸、利福噴丁、氨硫脲等。復(fù)合制劑有異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼或力排肺疾)、異煙肼利福平吡嗪酰胺 (衛(wèi)非特)、異煙肼利福平(衛(wèi)非寧)。

主持人：長期服用抗結(jié)核藥有什么副作用?

李耀才主任：抗結(jié)核藥的副作用較多，最多見的是肝損害、胃腸道反應(yīng)和藥物過敏，各種抗結(jié)核藥的副作用不盡相同。異煙肼主要是肝毒性;利福平、利福噴丁主要是肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng);吡嗪酰胺主要是肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、高尿酸血癥;乙胺丁醇主要是視力障礙、視野縮小;鏈霉素、阿米卡星、卷曲霉素主要是聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng);乙硫異煙胺、丙硫異煙胺主要是胃腸反應(yīng)、口感金屬味;對氨基水楊酸鈉主要是肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng);氧氟沙星、左氧氟沙星主要是肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng);復(fù)合制劑的副作用與其包含的藥物副作用相同。使用各種單藥進(jìn)行聯(lián)合治療的好處是出現(xiàn)副作用容易調(diào)整治療方案，缺點(diǎn)是病人易漏服藥物，復(fù)合制劑優(yōu)點(diǎn)的服用方便、依從性好，缺點(diǎn)是出現(xiàn)副作用調(diào)整藥物極為不便。

主持人：請問肺結(jié)核治療有什么原則?如何制定抗結(jié)核治療方案?

李耀才主任：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合使用敏感藥物是肺結(jié)核的治療原則。肺結(jié)核治療初治與復(fù)治、菌陽肺結(jié)核與菌陰肺結(jié)核、耐藥結(jié)核與非耐藥結(jié)核的治療方案不同。治療時首先要明確患者是初治還是復(fù)治，根據(jù)是否曾抗結(jié)核治療分為初治和復(fù)治。

有下列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者;②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。

有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;③不規(guī)律化療超過1個月的患者;④慢性排菌患者。

初治方案:強(qiáng)化期2個月/鞏固期4個月。最常用方案是前2個月強(qiáng)化期用鏈毒素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，后4個月鞏固期用異煙肼、利福平，可采用每天療法，也可以采用隔日療法，初治強(qiáng)化期第2個月末痰涂片仍陽性,強(qiáng)化方案可延長1個月,總療程6個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5個月痰涂片仍陽性,第6個月陰性,鞏固期延長2個月,總療程為8個月。對粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長,不采用間歇治療方案,強(qiáng)化期為3個月,鞏固期為HR方案6～9個月,總療程為9～12個月。菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。

復(fù)治方案:強(qiáng)化期3個月/鞏固期5個月，最常用方案是前2個月用鏈毒素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，第3個月用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，第4-8個月的鞏固期用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn),對于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整，對久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。

專家說：未感染過結(jié)核者可接種卡介苗，注意鍛煉身體。

主持人：請問什么情況下要通過手術(shù)治療肺結(jié)核?

李耀才主任：肺結(jié)核通過規(guī)范抗結(jié)核治療大多可以治愈，故外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術(shù)，手術(shù)前后病人無例外都要應(yīng)用抗結(jié)核藥。

主持人：肺結(jié)核要如何預(yù)防?

李耀才主任：肺結(jié)核是一種傳染病，傳染病的預(yù)防都包括控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并規(guī)范治療、減少及消除肺結(jié)核患者排菌是預(yù)防肺結(jié)核的關(guān)鍵措施，家庭中若有肺結(jié)核患者要注意開窗通風(fēng)，不要隨地吐痰，若痰菌陽性者最好戴口罩，痰液吐到有含有效氯的痰盂中進(jìn)行消毒。未感染過結(jié)核者可接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力。

專家寄語：肺結(jié)核是一種慢性傳染病，未感染過結(jié)核者可接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力，是預(yù)防肺結(jié)核的關(guān)鍵。同時早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并規(guī)范治療、減少及消除肺結(jié)核患者排菌是預(yù)防肺結(jié)核的關(guān)鍵措施。