從上世紀(jì)80年代末到本世紀(jì)初的10多年，是青島市對(duì)舊的醫(yī)療保障制度不斷進(jìn)行改革，逐步向新型醫(yī)療保障制度過渡的階段。直至2000年7月1日，青島市人民政府出臺(tái)了《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，醫(yī)療保險(xiǎn)從改革呼聲最高的市內(nèi)四區(qū)企業(yè)職工率先實(shí)施。

“醫(yī)療保險(xiǎn)改革的歷史意義在于重建了繳費(fèi)機(jī)制、費(fèi)用控制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化的醫(yī)療保障，提高了互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障了參保人的基本醫(yī)療需求。”青島市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，從上世紀(jì)80年代末開始，經(jīng)歷了20多年的歷程，時(shí)至今日，隨著社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋全社會(huì)工作的推進(jìn)，隨著我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷創(chuàng)新完善，一個(gè)實(shí)現(xiàn)全市“全覆蓋”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系正逐漸呈現(xiàn)在老百姓面前。據(jù)了解，截至今年8月底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)到301萬人。

創(chuàng)新點(diǎn)一：“居民醫(yī)保”實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“全覆蓋”

今年76歲的陳玉霞老人，上世紀(jì)80年代隨家人來到青島。由于沒有正式工作單位，加上體弱多病，老人看病就醫(yī)一年下來的費(fèi)用可不少。2007年，青島市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，讓陳老太在這個(gè)醫(yī)保的“避風(fēng)港”里，充分享受到了改革發(fā)展帶來的成果。“家里兒女都工作了，但收入不算太高。以前每年自己犯病后，很怕上醫(yī)院。那時(shí)感覺這輩子最大的心愿就是能有一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)，解決自己的看病問題”。陳老太的心愿終于在2007年7月份得以實(shí)現(xiàn)。

“醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)民心工程，牽涉每一位職工群眾的切身利益，只有得民心、順民意、謀民利，才能得到廣大參保職工的認(rèn)同和支持。”談起城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人這樣說道。我市2007年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)啟動(dòng)了七區(qū)居民醫(yī)保工作，將七區(qū)51.8萬老年居民、重度殘疾人、少年兒童、大中專學(xué)生以及非從業(yè)人員納入了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，有效解決了七區(qū)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)難題。在此基礎(chǔ)上，2008年，我市又將居民醫(yī)保制度向五個(gè)縣級(jí)市延伸，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了“無縫隙”覆蓋。

據(jù)了解，在此基礎(chǔ)上，到2011年，我市要實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的市級(jí)統(tǒng)籌和新農(nóng)合全市補(bǔ)償方案的統(tǒng)一。居住在青島市的郊區(qū)工人可選擇青島的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而全市在推廣、完善參保人員就醫(yī)“一卡通”后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，需要異地報(bào)銷的市民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)就不用自己回原醫(yī)保所在地報(bào)銷了。“目前市勞動(dòng)和社會(huì)保障局等部門正在按照國(guó)家、省部署，制定有關(guān)實(shí)施辦法。”市勞動(dòng)和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

創(chuàng)新點(diǎn)二：“門診統(tǒng)籌”緩解“看病貴、看病難”

上世紀(jì)50年代初至80年代末，近40年的時(shí)間，青島市與全國(guó)一樣，國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療制度，國(guó)有企業(yè)及縣以上集體企業(yè)實(shí)行的是勞保醫(yī)療制度。這些制度，在當(dāng)時(shí)較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。

然而，近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療保障的要求也在不斷提升，在這種情況下，青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障局積極探索普通門診統(tǒng)籌的推進(jìn)之路，著力緩解“看病貴、看病難”的問題。2007年，青島市依托社區(qū)平臺(tái)，首先在老年居民、重度殘疾居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員中建立了門診統(tǒng)籌制度。2009年1月，我市又在參保職工中開展了門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)，受到了廣大參保人的歡迎。目前，全市參加試點(diǎn)的定點(diǎn)社區(qū)已有47家，已簽訂門診統(tǒng)籌協(xié)議3.4萬人，累計(jì)發(fā)生普通門診2.27萬人次，發(fā)生普通門診費(fèi)用187萬元，統(tǒng)籌支付69萬元，門診統(tǒng)籌工作已初見成效。

根據(jù)青島的實(shí)際情況，我市門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作按照“政策引導(dǎo)、自愿參加、示范帶動(dòng)、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則逐步展開。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)�；�金中提取門診統(tǒng)籌金，個(gè)人不繳費(fèi)。退休職工按每人每月30元(個(gè)人賬戶10元，統(tǒng)籌基金20元)、在職職工按每人每月18元(個(gè)人賬戶8元，統(tǒng)籌基金10元)的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金。簽約退休人員和在職職工在本人醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1500元以內(nèi)的部分，由門診統(tǒng)籌金支付50%。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1200元以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)由門診統(tǒng)籌金支付30%，普通門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按簽約定點(diǎn)人數(shù)包干限額結(jié)算，在包干標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的據(jù)實(shí)撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

門診統(tǒng)籌制度的實(shí)施既方便了參保人就近就醫(yī)，又使基金定向流入基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有利于從大醫(yī)院分流門診患者，破解大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落的困局，逐步形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局。另外，門診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)，包干管理，解決了普通門診費(fèi)用控制的難題，能夠有效降低基金風(fēng)險(xiǎn)。

創(chuàng)新點(diǎn)三：“完善機(jī)制”建立監(jiān)管與稽核聯(lián)動(dòng)

基金安全是勞動(dòng)保障工作推進(jìn)的根基。去年以來，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局分別組建成立了基金監(jiān)管中心和稽核中心，從內(nèi)和外兩個(gè)大的方面控制住基金的基本安全，確保了社會(huì)保障工作的可持續(xù)推進(jìn)。建立了監(jiān)管與稽核聯(lián)動(dòng)機(jī)制，充分發(fā)揮各自職能，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，在基金監(jiān)督管理上實(shí)現(xiàn)整體聯(lián)動(dòng)，相互之間做好信息溝通反饋，從對(duì)內(nèi)和對(duì)外兩個(gè)角度，從審計(jì)和稽核兩個(gè)渠道，加強(qiáng)對(duì)社�；�金的監(jiān)督，做到了全面監(jiān)管，避免了重復(fù)監(jiān)管。

與此同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有資源進(jìn)行了整合，打破現(xiàn)有人員管理模式和服務(wù)模式，探索成立了一體化的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心，在機(jī)構(gòu)、編制不變的情況下，實(shí)現(xiàn)對(duì)工作人員的統(tǒng)一調(diào)度、管理、培訓(xùn)和考核。同時(shí)，打破業(yè)務(wù)科室和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限制，大力推行“柜員制”服務(wù)模式，服務(wù)窗口普遍實(shí)現(xiàn)基本業(yè)務(wù)全員辦理，進(jìn)一步提升服務(wù)效率和質(zhì)量，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)工作的“捆綁式”一體化發(fā)展。