“人家鑒定機構(gòu)都已經(jīng)證明骨折和死亡之間有因果關(guān)系，我們也先把錢賠給人家家屬了，可回頭保險公司卻耍賴不肯賠錢了，這算哪門子道理呢?”在法院遇到上海長寧區(qū)某知名敬老院員工史秀菊(化名)的時候，她忿忿不平的對記者說到。

原來前年該敬老院為居住在他們那里的40名老人集體投保了都邦財產(chǎn)保險股份有限公司的“老來福”綜合意外保障套餐。主險是人身意外傷害險，附加意外傷害團體醫(yī)療險、意外傷害住院津貼險兩項，每年保險費6000元，其中意外傷害身故保險金額為4萬元。

老人跌跤引發(fā)連鎖悲劇

敬老院沒想到的是，2008年8月投的保險，2008年9月敬老院里就不幸出現(xiàn)了意外：一位叫顧星宇(化名)的七旬老人在下樓時不慎跌倒，工作人員馬上把他送到醫(yī)院就診，診斷結(jié)果為左股骨脛骨折。骨折之后，顧星宇不得不長期臥床治療，然而由于長期臥床不起，引發(fā)了深度的肺部感染，而后造成墜積性肺炎，雖經(jīng)醫(yī)院竭力搶救，2009年1月8日，顧星宇還是不幸離世。

老人的離世讓其家人十分悲痛，而敬老院為其投保的人身意外傷害險此時成了安撫家屬受傷心靈的及時雨。但還有一個問題：顧星宇老人并不是摔跤直接致死，而是由摔跤導(dǎo)致骨折，骨折導(dǎo)致肺部感染，肺部感染導(dǎo)致肺炎，老人最終是死于肺炎的。這能否算做意外致死呢?為此，敬老院和都邦保險一同前往司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行了咨詢，結(jié)果被告知顧星宇的肺部感染與骨折后臥床的確有因果關(guān)系。于是2009年7月，敬老院與顧星宇家屬達(dá)成調(diào)解，賠償各項費用共計43000元。

“根據(jù)上海市民政局的養(yǎng)老入住協(xié)議第八條規(guī)定，老人意外跌傷，我們敬老院是不用承擔(dān)責(zé)任的。但既然我們事先已經(jīng)為老人投保了意外險，鑒定中心也給出了老人死亡的確是由意外導(dǎo)致的，而且當(dāng)時都邦的理賠員也口頭承諾能給予賠償，所以我們就先把保險里約定的死亡賠償金4萬元還有其他喪葬金和安撫金3千元都賠給家屬了。”史秀菊說到，“但沒想到后來我們向都邦要求賠償時，他們又耍賴了。4萬塊又不是一筆小數(shù)目，沒辦法，最后我們只能告他們了。”

保險公司拒絕理賠

都邦保險原來明明答應(yīng)理賠，又為什么臨時變卦了呢?

在法庭上，他們給出拒賠理由有這么兩條：一是保險合同上沒有看到被保險人的親筆簽名，根據(jù)《保險法》規(guī)定，此合同應(yīng)無效;二是即使顧星宇的確是被保險人，但他并非由于意外傷害而死亡，死亡條件與保險合同約定不符。至于雙方之前去鑒定中心咨詢因果關(guān)系問題則屬于“咨詢”，而非“鑒定”，咨詢結(jié)果也只是表明肺部感染與死亡有因果關(guān)系，而不是骨折與死亡有因果關(guān)系，骨折并不是顧星宇死亡的近因。保險公司還特意從網(wǎng)上下載了3篇關(guān)于老年人骨折對肺部感染的預(yù)防和護理的資料，證明目前這種預(yù)防和護理已很成熟，只要注意護理的衛(wèi)生、通風(fēng)以及適當(dāng)活動都可以保證護理的成功率。顧星宇意外傷害骨折后并不一定會導(dǎo)致肺部感染，即使肺部感染也不一定會導(dǎo)致死亡。