高血壓預(yù)防知識(shí)問(wèn)答 ----介紹美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC7）
北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院心血管中心 胡大一
1.JNC7的背景是什么？30多年以前美國(guó)心肺血研究所（The National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）組建了全國(guó)高血壓教育計(jì)劃協(xié)調(diào)委員會(huì)，由來(lái)自39個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)或公共事業(yè)組織和7個(gè)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的人員參與，其主要功能之一是起草指南與建議，以提高對(duì)高血壓的認(rèn)知、預(yù)防治療和控制水平。1977年該機(jī)構(gòu)公布了高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)委員會(huì)第6次報(bào)告（The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，簡(jiǎn)稱JNC6）。2003年5月14日在新聞發(fā)布會(huì)上公布了第7次報(bào)告，即JNC7。JNC7是薈萃了自1997年以來(lái)重大的高血壓干預(yù)臨床試驗(yàn)的成果，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，由多個(gè)相關(guān)學(xué)科的數(shù)百名專家參與起草的高血壓最新的指南，對(duì)于我國(guó)的高血壓防治有重要參考價(jià)值。2.JNC7對(duì)≥18歲成人血壓的分類由哪些修訂和更新？1） JNC6中列為理想血壓的范圍（收縮壓2） JNC7將JNC6中正常和正常高限（high normal）合并稱為高血壓前狀態(tài)（prehypertension），指收縮壓120-139或舒張壓80-89mmHg。將此范圍血壓命名為高血壓前狀態(tài)是基于①這些個(gè)體未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)顯著增加；②未發(fā)生心血管事件和腦卒中的危險(xiǎn)明顯增高。3） 1級(jí)高血壓在兩期報(bào)告中一致，指收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg。4） 將JNC6中的2級(jí)和3級(jí)高血壓合并為JNC7中的2級(jí)血壓，指收縮壓≥160或舒張壓≥mmHg不再列3級(jí)高血壓。與JNC6比，JNC7的血壓分類更為簡(jiǎn)明扼要。3． 不同血壓水平個(gè)體的防治原則和對(duì)策是什么？1） 正常血壓者主要應(yīng)注意預(yù)防高血壓，是高血壓的一級(jí)預(yù)防和心血管疾病的初級(jí)預(yù)防，主要措施是鼓勵(lì)改變生活方式，合理飲食和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。2） 高血壓前狀態(tài)：要求這一水平血壓個(gè)體認(rèn)真改變生活方式，一般無(wú)需使用抗高血壓藥物，但如果同時(shí)有糖尿病或慢性腎臟疾病，收縮壓≥130或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)酌情選擇抗高血壓藥物治療。3） 1級(jí)高血壓：對(duì)無(wú)并發(fā)癥或并存疾病的大多數(shù)患者首選噻嗪類利尿劑，也可酌情選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β阻斷劑（BB）、鈣通道阻斷劑（CCB）或聯(lián)合用藥。對(duì)于有并發(fā)癥或共存疾病者，據(jù)以后詳述的原則選擇藥物。4） 2級(jí)高血壓：無(wú)并發(fā)癥或并存疾病的大多數(shù)患者起始聯(lián)合用2種抗高血壓藥物，通常為噻嗪類利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB合用。對(duì)于有并發(fā)癥或共存疾病者，據(jù)以后詳述的原則選擇藥物。4． 高血壓與心血管疾病事件的關(guān)系有什么特征？Framingham心臟研究的最近資料顯示，55歲時(shí)正常血壓者在以后生命過(guò)程中90%發(fā)生高血壓。血壓和心血管疾病事件之間的關(guān)系是連續(xù)性的，獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。血壓越高，未來(lái)發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的危險(xiǎn)越大。年齡40-70歲的個(gè)體血壓從115135120135102cm，女性>89cm），糖耐量異常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L），血壓≥130/85mmHg，高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L）或低高密度脂蛋白膽固醇（男性23．哪些降壓措施和抗高血壓藥物能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚？左心室肥厚是高血壓患者以后發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的措施和藥物包括：減體重、限鹽和除直接的血管擴(kuò)張藥物肼苯噠嗪和minoxidil而外，其他抗高血壓藥物均可程度不同地逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。 24．外周動(dòng)脈疾病合并有高血壓患者如何治療？就未來(lái)10年發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性而言，外周動(dòng)脈疾病與冠心病為等危癥。所有的抗高血壓藥物適用于大多數(shù)的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險(xiǎn)因素應(yīng)有力控制，應(yīng)使用阿司匹林。25．老年人高血壓有什么特點(diǎn)？應(yīng)如何控制？高血壓在老年人常見(jiàn)，65歲以上的個(gè)體中2/3以上有高血壓。同時(shí)，老年患者又是人群中血壓控制率最低的一部分。老年人的高血壓，包括單純收縮壓升高的治療措施原則上與其他高血壓相同。在許多老年患者，抗高血壓藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始。但為達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大多數(shù)老年患者需要用至通常劑量和多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。體位性低血壓指直立體位時(shí)，收縮壓下降≥10mmHg，伴有頭暈或暈厥，較常見(jiàn)于老年收縮壓增高、糖尿病和服用利尿劑、靜脈擴(kuò)張藥物（例如硝酸酯、α阻斷劑和西地那非等）及精神藥物的患者。在上述這些病人，應(yīng)注意測(cè)定立位時(shí)的血壓。應(yīng)注意避免血容量丟失和過(guò)快增加抗高血壓藥物的劑量。高血壓的患者較常發(fā)生老年性癡呆和認(rèn)知功能障礙，有效的抗高血壓藥物治療可能減慢認(rèn)識(shí)功能障礙的進(jìn)展。26．女性高血壓有哪些特點(diǎn)？在抗高血壓藥物選擇上有什么注意事項(xiàng)？妊娠婦女應(yīng)如何選擇藥物？口服避孕藥可使血壓升高，長(zhǎng)期使用避孕藥增加高血壓的危險(xiǎn)。服用避孕藥的婦女，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓。如發(fā)生高血壓，應(yīng)改換避孕措施，停用避孕藥。雌激素替代治療不升高血壓�；几哐獕旱膵D女妊娠時(shí)，母親與胎兒的危險(xiǎn)均增加�？紤]胎兒的安全，應(yīng)首先甲基多巴、BB和血管擴(kuò)張藥物。ACEI和ARB可能致胎兒畸形，妊娠期不宜使用，在可能妊娠的女性也不可使用。先兆子癇發(fā)生于妊娠第20周以后，其特征為新發(fā)生或惡化的高血壓、白蛋白尿、高尿酸血癥，有時(shí)伴有凝血異常。有時(shí)先兆子癇可惡化為高血壓危象或急癥，可能需住院、強(qiáng)化監(jiān)護(hù)、早期分娩胎兒和經(jīng)靜脈使用抗高血壓藥物以及抗驚厥治療。 27．兒童和青少年的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？如何選擇抗高血壓藥物？?jī)和�和青少年的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為重復(fù)測(cè)量，血壓≥95百分點(diǎn)或高于對(duì)年齡、身高和性別校正后的水平。在兒童和青少年高血壓患者，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓（如腎臟疾病、主動(dòng)脈狹窄）。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)生活方式改變。對(duì)于血壓水平較高或生活方式改變降壓作用不滿意，可開(kāi)始用抗高血壓藥物。兒童與成人選擇抗高血壓藥物的基本原則一致，但兒童常需較小的劑量，應(yīng)認(rèn)真小心調(diào)整藥物的劑量。ACEI和ARB不宜用于妊娠與性生活活躍的青少年女性。無(wú)并發(fā)癥的高血壓，不必限制體育活動(dòng)，實(shí)際上有氧代謝運(yùn)動(dòng)有益于血壓下降。不可使用合成代謝激素。有利干預(yù)其他可改善的危險(xiǎn)因素。28．什么是高血壓危象和急癥？如何處理？高血壓危象和急癥指明顯血壓增高伴有急性靶器官損害（例如腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭顱創(chuàng)傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層）。這些病人需住院，使用靜脈降壓藥物。血壓明顯增高，而無(wú)急性靶器官損害通常無(wú)需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。對(duì)這些病人應(yīng)認(rèn)真評(píng)估和監(jiān)測(cè)，注意有無(wú)高血壓引致的心臟和腎損害以及有無(wú)可識(shí)別的繼發(fā)性高血壓的原因。29．常用抗高血壓藥物有哪些利弊？噻嗪類利尿劑對(duì)于減緩骨質(zhì)疏松病的脫礦質(zhì)作用（demineralization）有益。但對(duì)于患有痛風(fēng)或有明顯低血鈉史的病人應(yīng)慎用。BB有益于治療快速房性心律失常（尤其是心房顫動(dòng)，可減慢心室率）、偏頭痛、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（短期）、特發(fā)性震顫或圍手術(shù)期高血壓。但BB應(yīng)避免用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病或二度/三度房室阻滯。鈣拮抗劑可用于雷諾綜合征（Raynand Syndrome）。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）可用于快速室上性心律失常的治療。α阻斷劑可用于前列腺疾病。ACEI和ARB不可用于妊娠婦女和有血管性水腫史的患者。AA和保鉀利尿劑可能引起高血鉀，不能用于在未用藥物情況下血清鉀≥5.0mEq/L的患者。30．如何提高高血壓的控制率？1） 提高病人堅(jiān)持生活方式改變和堅(jiān)持服用抗高血壓藥物的順從性至關(guān)重要。最認(rèn)真的醫(yī)生處方的最有效藥物只有在病人的積極配合下，才能發(fā)揮最有效的治療作用。只有醫(yī)生與病人之間建立信任，才可能調(diào)動(dòng)病人的積極性。相互理解與感情溝通具有有益的促進(jìn)作用。病人的態(tài)度明顯受到多種因素，例如文化差異、信仰、受教育水平和以往對(duì)健康保健體系的經(jīng)驗(yàn)等的影響。如果醫(yī)生要與病人及其家庭建立相互信任和加強(qiáng)聯(lián)系，必須了解這些因素。2） 盡管已知病人血壓未降至目標(biāo)水平，而未能認(rèn)真調(diào)整遞增藥物劑量或聯(lián)合用要是臨床上重要的問(wèn)題。3） 病人與醫(yī)生對(duì)血壓的目標(biāo)應(yīng)達(dá)成共識(shí)。病人自己測(cè)血壓，有益于調(diào)動(dòng)病人的主動(dòng)參與。病人不能堅(jiān)持治療常由于對(duì)疾病和治療的誤解或不清楚。例如由于高血壓大多無(wú)癥狀或?qū)⒎�藥視為不健康的�?biāo)志，而不認(rèn)為或不承認(rèn)自己有��；出現(xiàn)病人意料之外的藥物不良反應(yīng)而病人自行停藥。4） 藥物的價(jià)格，如何方便患者就醫(yī)，如何發(fā)揮醫(yī)生（尤其社區(qū)醫(yī)生）、護(hù)士、藥學(xué)工作者、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家等的團(tuán)隊(duì)作用都是提高高血壓控制率不可缺少的環(huán)節(jié)。