母兒血型不合主要是孕婦和胎兒之間血型不合而發(fā)生的疾病，可使胎兒紅細(xì)胞凝集破壞，引起胎兒或新生兒溶血癥�；純撼Ｒ驀�(yán)重貧血、心力衰竭而死亡；或發(fā)生嚴(yán)重黃疸，病死率高，即使幸存，患兒智力發(fā)育也受影響。
　　一、病因
　　母兒血型不合，常見的有Rh血型不合和ABO血型不合兩大類型，分述如下：
　　1.Rh血型不合　當(dāng)孕婦血型為Rh(－)，丈夫為Rh(＋)，胎兒也是Rh(＋)時，可以有少數(shù)胎兒紅細(xì)胞帶著Rh因子(抗原)進入母體，使母體致敏產(chǎn)生抗體，這些抗體經(jīng)過胎盤進入胎兒血循環(huán)，抗體與抗原相遇發(fā)生溶血。隨著妊娠次數(shù)增多，母體內(nèi)抗體也逐漸增多，抗原抗體反應(yīng)所造成胎兒貧血，也依妊娠次數(shù)增多而愈來愈嚴(yán)重，甚至發(fā)生死胎。第一胎嬰兒每能幸免罹病。如孕婦過去有流產(chǎn)或輸血史，則爾后第一次分娩胎兒也同樣可患病。大多數(shù)Rh血型不合患兒出生后24小時內(nèi)病情進展較快。在我國Rh(－)者明顯少于國外，其中約5％Rh(－)母親的胎兒有溶血病。雖然發(fā)生率不高，但病情嚴(yán)重，往往引起胎嬰兒死亡及嚴(yán)重后遺癥，故應(yīng)予重視。
　　Rh血型系統(tǒng)已確定有C、D、E、c和e五種抗原，各抗原中以D抗原的抗原性強，引起Rh血型不合溶血癥的發(fā)生率較高，故臨床上首先以抗D血清(抗體)檢驗其為D(＋)或D(－)，臨床上將D(＋)／（－）通常稱為Rh(＋)／（－）。
　　2.ABO血型不合　一般孕婦為O型，胎兒為A型或B型，同樣可以發(fā)生新生兒溶血癥。ABO血型不合比較多見，約占妊娠總數(shù)的20％～25％，而發(fā)生溶血癥者僅2％～2.5％，且一般都較輕。這是由于胎兒含有或多或少的可溶性A或B物質(zhì)，能中和A及B抗體的緣故。癥狀較輕的ABO溶血癥容易與新生兒生理性黃疸相混淆，部分發(fā)生嚴(yán)重的溶血癥，其進展速度較慢，有時在出生后第3～5天才達(dá)到高峰。
　　二、診斷要點
　　1.病史　有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎史或新生兒黃疸，則有血型不合可能，應(yīng)作血型檢查。
　　2.新生兒臨床表現(xiàn)　在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸(ABO血型不合者可稍晚)，進行性加劇，肝脾腫大，且嚴(yán)重貧血。嬰兒出生后立即呈現(xiàn)蒼白甚至輕度水腫者，若不及時處理，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡及吸吮反射減弱，甚至抽搐等核黃疸癥狀。
　　3.實驗室輔助診斷
　　(1)血型檢查：對疑有母兒血型不合者，可在妊娠早期對孕婦及其丈夫或嬰兒進行血型檢查。①Rh血型不合者，母D(－)，父D(＋)。如D抗原無不合而臨床高度懷疑者，應(yīng)進一步檢查Rh系統(tǒng)其他抗原；②ABO血型不合者以母O型，父AB型多見，父A型、B型也可發(fā)生本病。
　　(2)血不全抗體檢查：①Rh不合的孕婦應(yīng)夫婦雙方查Coomb試驗，陽性者應(yīng)查抗D抗體及滴度。效價≥1∶32時提示病情嚴(yán)重。②ABO不合的孕婦也應(yīng)夫婦同時抽血測定孕婦血中對其丈夫紅細(xì)胞的免疫抗A或抗B抗體及其滴度，效價≥1∶64時才有意義，≥1∶512時提示病情較重，應(yīng)住院治療。
　　不全抗體檢查孕早中期應(yīng)每1～2個月檢查1次，在妊娠28～32周間應(yīng)每2周測定1次，妊娠32周以后每周測1次。
　　為加強孕期保健，懷孕前夫婦雙方一定要查血型，以便早期發(fā)現(xiàn)血型不合，預(yù)防治療。
　　三、處理
　　1.妊娠期　孕期應(yīng)加強胎兒監(jiān)護，如果抗體效價升高，可給孕婦服中藥茵陳蒿湯加減(茵陳、黃芩各10克，制大黃4.5克，甘草6克)，每周1次，直至分娩為止。也可口服有免疫作用的中藥(當(dāng)歸、川芎、木香、益母草、白芍等)，對ABO不合者有一定療效，但Rh不合者效果不明顯。為提高胎兒抵抗力，可在妊娠24周后，30周、33周左右靜脈滴注葡萄糖加維生素C 10毫克。每日吸氧3次，每次20分鐘。維生素E 30毫克口服，每日3次。對重癥者可考慮子宮內(nèi)輸血。如妊娠已近足月，過去又有死胎或死產(chǎn)史者，可考慮引產(chǎn)。如ABO血型不合抗體效價在1∶512以上，Rh血型不合抗體效價在1∶32以上，應(yīng)考慮引產(chǎn)。除非有剖腹產(chǎn)指征，一般不需剖宮，可經(jīng)陰道分娩。但如臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展不順利，應(yīng)放寬剖宮術(shù)指征。
　　2.產(chǎn)時　產(chǎn)婦吸氧，避免用麻醉藥及鎮(zhèn)靜藥。新生兒娩出后立即斷臍，以減少進入其體內(nèi)的抗體量。臍帶應(yīng)留7～8厘米長，立即以1∶5000呋喃西林濕紗布包裹，每天更換一次，以備換血時用。臍血送查有關(guān)化驗。
　　3.新生兒　分娩時子宮收縮，大量抗體通過胎盤進入新生兒體內(nèi)，大量紅細(xì)胞遭破壞，產(chǎn)生嚴(yán)重貧血。新生兒肝臟，特別是早產(chǎn)兒肝臟不能處理大量膽紅素，故黃疸逐漸發(fā)展。當(dāng)膽紅素過高時，損害中樞神經(jīng)，最后可發(fā)生核黃疸抽搐死亡，故需積極治療。①強的松2.5毫克，每日3次，以促使肝葡萄糖醛酸酶成熟，促進葡萄糖醛酸與間接膽紅素結(jié)合成為不能通過血腦屏障的直接膽紅素，以減少核黃疸發(fā)生；②每日靜脈輸入25％白蛋白10毫克／千克體重，或稀釋于5％葡萄糖溶液中緩滴；③口服葡萄糖水有利于間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素；④苯巴比妥，每日5毫克／千克體重，分3次口服，共5～7天，亦有肝酶誘導(dǎo)作用；⑤中藥三黃湯加茵陳促使膽紅素排泄也有效果；⑥光照療法，用藍(lán)色熒光照射新生兒全身，能促進間接膽紅素氧化分解成水溶性，并從膽汁排出，簡便有效，現(xiàn)臨床應(yīng)用較多；⑦換血輸血，近年來由于治療上的進展需換血的患兒已較少見。
　　
　　母兒血型不合溶血病
　　新生兒溶血病是孕婦和胎兒之間血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫疾病，可發(fā)病于胎兒和新生兒的早期。當(dāng)胎兒從父方遺傳下來的顯性抗原恰為母親所缺少時，通過妊娠、分娩，此抗原可進入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體。當(dāng)此抗體又通過胎盤進入胎兒的血循環(huán)時，可使其紅細(xì)胞凝集破壞，引起胎兒或新生兒的免疫性溶血癥。這對孕婦無影響，但病兒可因嚴(yán)重貧血、心衰而死亡，或因大量膽紅素滲入腦細(xì)胞引起核黃疸而死亡，即使幸存，其神經(jīng)細(xì)胞和智力發(fā)育以及運動功能等，都將受到影響。
　　母兒血型不合，主要有ABO和Rh型兩大類，其他如MN系統(tǒng)也可引起本病，但極少見。ABO血型不合較多見，病情多較輕，易被忽視。Rh血型不合在我國少見，但病情嚴(yán)重，常致胎死宮內(nèi)或引起新生兒核黃疸。
　　一、病因
　　ABO血型系統(tǒng)中，孕婦多為O型，父親及胎兒則為A、B或AB型。胎兒的A、B抗原即為致敏源。Rh血型中有6個抗原，分別為C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性較強。致溶血率最高，故臨床上以抗D血清來檢驗。當(dāng)母親或新生兒紅細(xì)胞與已知的抗D血清發(fā)生凝集，即為Rh陽性，反之則為陰性。Rh陰性的孕婦，偶亦可被其他抗原致敏而產(chǎn)生抗體，如抗E抗C抗體等，從而發(fā)生母兒血型不合。
　　胎兒紅細(xì)胞正常不能通過胎盤，僅在妊娠或分娩胎盤有破損時，絨毛血管內(nèi)胎兒紅細(xì)胞才能進入母體，并根據(jù)進入的量、致敏次數(shù)，影響到抗體產(chǎn)生的多少及最后引起胎嬰兒溶血的輕重等。
　　血型抗體是一種免疫球蛋白，有IgG、IgM兩種。IgG分子量�。�7S－r球蛋白），為不完全抗體（膠體介質(zhì)抗體或遮斷性抗體），能通過胎盤；而IgM分子量大（19S－γ球蛋白），為完全抗體（鹽水凝集抗體），不能通過胎盤。Rh、ABO血型抗體能通過胎盤起作用的是IgG。
　　二、病理及臨床表現(xiàn)
　�。ㄒ唬┮蚣t細(xì)胞破壞增加，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及肝、腎細(xì)胞可有含鐵血黃素沉著。
　�。ǘ�）骨髓及髓外造血組織呈代償性增生，肝脾腫大，鏡檢在肝、脾、肺、胰、腎等組織內(nèi)可見散在髓外造血灶。
　�。ㄈ�）貧血導(dǎo)致心臟擴大，血漿蛋白低下、全身蒼白、水腫、胸腹及心包等組織內(nèi)可同兇散在髓外造血灶。
　�。ㄋ模└吣懠t素血癥可引起全身性黃疸及核黃疸。核黃疸多發(fā)生在基底核、海馬鉤回及蒼白球、視丘下核、尾狀核、齒狀核等處。神經(jīng)細(xì)胞變性，胞漿黃染，核消失。
　　輕癥者多無特殊癥狀，溶血嚴(yán)重者，可出現(xiàn)胎兒水腫、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎。娩出后主要表現(xiàn)為貧血、水腫、肝脾腫大、黃疸及核黃疸。癥狀的輕重取決于抗體的多少、新生兒成熟度及代償性造血能力等。
　　三、診斷
　　主要依靠實驗室的特異性抗體檢查。凡既往有流產(chǎn)、不明原因的死胎、輸血史或有新生兒重癥黃疸史者，均應(yīng)除外母兒血型不合可能。
　　孕婦產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)查血型，如為O型，而其夫為A、B、AB型者應(yīng)作特異性抗體檢查，陰性者提示已被致敏，Rh血型不合抗體效價＞1:32，ABO血型不合抗體效價＞1:512者提示病情嚴(yán)重。
　　有條件時可行羊水檢查，利用分光光度計，作羊水膽紅素吸光度分析，于450mμ處吸光度差（△ O D450）＞0.06為危險值；0.03～0.06警戒值；＜0.03為安全值。孕36周以后，羊水膽紅素含量0.03>0.06mg%為正常值；＞0.2mg%提示胎兒有溶血損害。
　　四、處理
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　　1．綜合療法
　　為提高胎兒抵抗力及膽紅素代謝能力，于孕24周、30周、33周各進行10天綜合治療，方法如下：每日靜注50％葡萄糖40mg加維生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分鐘維生素E30mg，每日3次。必須時可延長治療時間及增加療程。約產(chǎn)前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增強胎肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，加強膽紅素代謝，以減少核黃疸發(fā)生機會。
　　2．中藥
　　茵陳蒿湯（茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草6g）每日一劑煎服，至分娩。
　　3．引產(chǎn)
　　妊娠36周以后，遇下列情況可考慮引產(chǎn)：①抗體效價：Rh血型不合抗體效價＞1:32，ABO血型不合抗體效價＞1:512；②有過死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎動、胎心率有改變，提示繼續(xù)妊娠對胎兒已不安全；④羊水呈深黃色或膽紅素含量升高。
　　（二）產(chǎn)時處理
　　爭取自然分娩，避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉劑，以免增加胎嬰兒窒息機會。做好新生兒搶救準(zhǔn)備。娩出后立即斷臍，以減少進入兒體內(nèi)的抗體，并留臍帶約10cm長，以備注藥或必要時換血用。胎兒出生后，立即從臍靜脈注入25％葡萄糖10ml、維生素C100mg、尼可剎米125mg及／或氫化考的松25mg。另留胎盤側(cè)臍血送檢血型、膽紅素、特殊抗體測定及紅細(xì)胞、血紅蛋白和有核紅細(xì)胞檢查等。
　�。ㄈ�）新生兒處理
　　注意三個關(guān)鍵時間：1、初生1～2天，輕癥者注意黃疸出現(xiàn)時間，加重速度和程度。若出生時貧血嚴(yán)重，臍血血紅蛋白＜12g％者，應(yīng)考慮輸血；2、2～7天，重點是針對并防止因高膽紅素血癥可能引起的核黃疸，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視血清間接膽紅素升高的程度和速度，勿使超過發(fā)生核黃疸的臨界濃度(18～20mg％）；3、產(chǎn)后2個月內(nèi)，注意紅細(xì)胞再生功能障礙所致的貧血，必要時輸血。
　　預(yù)防核黃疸有下列三種方法：⑴藥物加速膽紅素的正常代謝和排泄；⑵光照療法變更膽紅素排泄途徑；⑶換血療法機械性地去除膽紅素；致敏紅細(xì)胞和抗體。
　　1．藥物療法
　�、偶に�、血漿、葡萄糖綜合療法 腎上腺皮質(zhì)激素能活躍肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，促進葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合，亦能抑制抗原機體反應(yīng)，以減少溶血；白蛋白能與游離膽紅素結(jié)合使之不易透過血腦屏障，故可用強的松2.5mg，每日3次口服，或氫化考的松10～20mg靜滴及25％白蛋白20ml或血漿25～30ml靜滴等。
　　⑵苯巴比妥 5mg/kg，每日3次口服，5－7天。
　�、侵兴幦�黃湯 茵陳9g、制大黃1.5g、黃芩4.5g、黃柏4.5g、山梔3g、煎服，有解毒利膽作用。
　　2．光照療法
　　光照療法可使間接膽紅素氧化分解為水溶性產(chǎn)物雙吡咯和膽綠素，從膽汁和尿中排出。光照波長以425～475mμ蘭光為好。如沒有蘭光也可用日光燈管作白光照射，效果稍差。光照24小時血清膽紅素未下降或反上升者，應(yīng)考慮換血。
　　3．換療法
　　對產(chǎn)前診斷明確，胎兒出生后癥狀、體征明顯者，經(jīng)治療膽紅素繼續(xù)上升接近18mg%者，考慮換血。
　　
　　新生兒溶血病對小兒智力有影響嗎?
　　新生兒溶血病通常是指母子血型不合，由血型抗原免疫后引起的同族免疫性溶血性疾病。包括ABO血型不合和Rh血型不合引起的溶血病。在我國ABO血型不合引起的溶血病發(fā)病較多，Rh 血型不合引起的溶血病發(fā)病較少。ABO血型不合以母親血型為“O”型，小兒血型為“A”型者最多見，“B”型者次之，ABO溶血病大多第一胎就發(fā)病。Rh血型不合病兒的母親為Rh陰性血，小兒為Rh陽性血，很少第一胎發(fā)病，如母親有輸血史，小兒可第一胎發(fā)病。
　　新生兒溶血病的癥狀輕重差異很大。一般來說Rh血型不合者癥狀重，ABO血型不合大多癥狀較輕，少數(shù)癥狀重。溶血嚴(yán)重者出生時已有嚴(yán)重貧血，全身水腫，可發(fā)生心力衰竭，有的甚至為死胎。小兒常在出生后第1天或第2天出現(xiàn)黃疸，迅速加重，黃疸出現(xiàn)越早，發(fā)展越快，病情越重。ABO溶血病兒多為輕度貧血，Rh溶血的小兒貧血嚴(yán)重，可導(dǎo)致心力衰竭。大多數(shù)病兒除黃疸、輕度貧血外無其他表現(xiàn)，嚴(yán)重者有吃奶減少、嗜睡。小兒還有肝、脾臟腫大。如果溶血較重，血中膽紅素濃度達(dá)到340μmol/L以上，可能發(fā)生核黃疸。
　　如果小兒黃疸出現(xiàn)早，很快加深，由于新生兒血腦屏障功能差，血中膽紅素高達(dá)340μmol /L以上時，就會發(fā)生核黃疸(即膽紅素腦病)，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，幸存的小兒留有腦性癱瘓和智力發(fā)育障礙等后遺癥。如果母親過去有不明原因的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，或上一胎有新生兒重癥黃疸，或確診為新生兒溶血病者，應(yīng)警惕本次妊娠有母子血型不合可能，要做好產(chǎn)前檢查。如果母親為“O”型或Rh陰性血，應(yīng)在懷孕28、32、36周分別到醫(yī)院檢查抗體和抗體濃度，如果抗體為陽性，抗體濃度高則小兒發(fā)生溶血病的可能性極大，可給母親服用退黃中藥，生產(chǎn)前1～2周加服苯巴比妥可減輕新生兒黃疸。
　　發(fā)生新生兒溶血病，特別是Rh溶血可能性極大的產(chǎn)婦，如果腹圍過度增大，體重增加超過正常，在懷孕35周以后應(yīng)到醫(yī)院檢查羊水，如果羊水中膽紅素濃度含量較高，其他檢查說明胎兒肺臟發(fā)育成熟時，可在35～38時引產(chǎn)，存活率較高。生產(chǎn)時應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，防止小兒發(fā)生新生兒窒息，胎兒出生后盡早結(jié)扎擠帶，可減輕黃疸。出生時或出生后12小時內(nèi)有嚴(yán)重貧血、全身水腫和心力衰竭的病兒應(yīng)立即給氧、利尿、強心治療，情況穩(wěn)定后盡快換血。一般小兒使用藍(lán)光照射，用加速膽紅素代謝和排泄的藥物，例如苯巴比妥、激素、中藥、白蛋白或血漿等可使小兒黃疸逐漸減輕。如果血中膽紅素超過340μmol/L時應(yīng)給小兒換血，防止引起膽紅素腦病。