婦科常用特殊檢查

㈠陰道分泌物懸滴檢查

常用于檢查陰道內(nèi)有無滴蟲、念珠菌。方法是用無菌長棉簽取后穹窿部白帶少許，放在盛有1~2滴生理鹽水的玻片上，立即在顯微鏡下找活動(dòng)的滴蟲。如查念珠菌，則在玻片上滴10%氫氧化鈉(鉀)懸液，也可將分泌物直接涂在干燥玻片上，染色后鏡檢，檢查白色念珠菌的芽生細(xì)胞和假菌絲。如果在高倍光鏡下見到>20%的線索細(xì)胞，結(jié)合其它檢查(1勻質(zhì)、稀薄的陰道分泌物。2陰道pH>4.5，多為5.0-5.5。3胺臭試驗(yàn)陽性：取陰道分泌物少許放在玻上，加10%氫氧化鉀1-2滴，產(chǎn)生一種爛魚肉樣腥臭氣味即為陽性。)四條中有三條陽性可診斷細(xì)菌性陰道病。

清潔度Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)視為正常;Ⅲ、Ⅳ度為異常，多為陰道炎�？砂l(fā)現(xiàn)陰道霉菌、陰道滴蟲等病原體。單純清潔度增高而不見滴蟲、霉菌者，可見于非特異性陰道炎。

㈡陰道脫落細(xì)胞檢查

取標(biāo)本前24小時(shí)內(nèi)禁止性生活、陰道沖洗或上藥。標(biāo)本采集的方法有子宮頸刮片法、子宮頸管吸片法、子宮腔吸片法、后穹窿吸片法、陰道側(cè)壁沾取法、陰道分泌物棉拭子涂片法等。

宮頸刮片是防癌普查的主要方法，對診斷早期子宮頸癌有重要價(jià)值。先用窺器暴露宮頸，以無菌干棉球輕輕拭去宮頸表面粘液，然后用木制刮板在子宮頸外口與子宮頸交界處(宮頸移行帶區(qū))以外口為中心輕刮一周，立即將刮下的標(biāo)本向一個(gè)方向均勻地涂在有編號的清潔玻片上，放入固定液中送檢。

陰道涂片可幫助了解卵巢內(nèi)分泌功能，取陰道分泌物的涂片，應(yīng)在陰道上1/3側(cè)壁取材，然后固定、染色、鏡檢。

(一)陰道正常脫落細(xì)胞成分

鱗狀上皮細(xì)胞:從外陰皮膚與粘膜交界處開始，一直向陰道內(nèi)伸延至子宮頸外口，均被覆蓋鱗狀上皮。于其脫落細(xì)胞中可見底層，中層，表層三層細(xì)胞形態(tài)。陰道內(nèi)上皮形態(tài)與卵巢激素關(guān)系甚密切。

1.底層細(xì)胞 又稱深棘層細(xì)胞。分為內(nèi)底層和外底層細(xì)胞。陰道涂片一般不應(yīng)出現(xiàn) 內(nèi)底層細(xì)胞，僅在哺乳期、閉經(jīng)后，陰道高度萎縮或創(chuàng)傷、糜爛時(shí)才出現(xiàn)。

2.中層細(xì)胞又稱淺棘層細(xì)胞。

3.表層細(xì)胞：陰道上皮的角質(zhì)層，又稱為功能層，正常成年女性的陰道上皮發(fā)育良好，細(xì)胞的層次常維持到表層。在月經(jīng)周期中陰道上皮的變化，主要表現(xiàn)在表層角化前細(xì)胞和角化細(xì)胞所占比率上的變化。該層受卵巢雌激素影響而增生或脫落，最能反映雌激素的水平。

柱狀上皮細(xì)胞:涂片中柱狀上皮主要來自子宮頸內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜細(xì)胞。

(二)雌激素水平與陰道脫落細(xì)胞形態(tài)

陰道上皮受卵巢內(nèi)分泌直接影響，其成熟程度與體內(nèi)此人激素水平呈正相關(guān)。雌激素水平高時(shí)，涂片中有較多角化細(xì)胞，核致密深染;雌激素水平低時(shí)，涂片中出現(xiàn)小而圓或卵圓形，核疏松藍(lán)染的底層細(xì)胞。因此，根據(jù)涂片中上皮細(xì)胞的變化可以評價(jià)卵巢的功能。

1.雌激素極度低落：陰道上皮萎縮變薄。脫落細(xì)胞以內(nèi)底層細(xì)胞為主，核深染，可能有少數(shù)中層細(xì)胞。見于老年人和卵巢切除患者。

2.雌激素高度低落：陰道上皮萎縮不嚴(yán)重，以外底層細(xì)胞為主，可能混雜少數(shù)中層和表層細(xì)胞，粘液較多。見于更年期癥狀明顯者，絕經(jīng)后及輕婦女期卵巢功能缺如者。

3.雌激素中度低落：以中層細(xì)胞為主，其細(xì)胞擁護(hù)，混雜比正常較小的表層細(xì)胞。見于更年期癥狀輕者，年紀(jì)大而未絕經(jīng)者、年輕人有閉經(jīng)者。

4.雌激素輕度低落：以鈍角的角化前細(xì)胞為主。染色淡，雜有少數(shù)中層細(xì)胞。這種涂片具有的雌激素水平正好能維持陰道上皮的正常厚度，較行經(jīng)后期稍低。

5.雌激素輕度影響：細(xì)胞全屬表層，以多邊形角化前細(xì)胞為主加少數(shù)中層細(xì)胞。此涂片見于行經(jīng)后或接受小劑量雌激素治療時(shí)的患者。

6.雌激素中度影響：以角化前細(xì)胞為主，并有30-40%角化細(xì)胞。見于卵泡迅速發(fā)育或排卵前期，接受中等量雌激素治療時(shí)患者。

7.雌激素高度影響：角化細(xì)胞占60%左右，涂片中幾乎無白細(xì)胞，背景清晰，紅藍(lán)相間的角化細(xì)胞和角化前細(xì)胞顯得非常艷麗，見于排卵期或接受大劑量雌激素治療時(shí)的患者。

8.雌激素極度影響：角化細(xì)胞持續(xù)達(dá)60-70%�；蚪腔�細(xì)胞占90%以舊雌激素過高的表現(xiàn)，這種涂片可見于卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、子宮內(nèi)膜囊性增生、子宮內(nèi)膜腺癌和子宮肌瘤等患者。

陰道上皮細(xì)胞在病理變化上分為四個(gè)階段：正常——炎癥增生——間變——癌。陰道細(xì)胞學(xué)診斷五級分類標(biāo)準(zhǔn)

1.Ⅰ級：基本正常

特征：細(xì)胞形態(tài)正�；蚧�本正常

2.Ⅱ級：有輕至中度核異質(zhì)細(xì)胞，但屬良性病變范圍。

特征：細(xì)胞核增大 ，核染色呈粗顆粒狀，染色變深，但分布均勻，核與胞質(zhì)比例增大，但無屬正常范圍。

3.Ⅲ級：有可疑癌細(xì)胞。

特征：細(xì)胞形態(tài)異形明顯，胞核中度或重度增大和畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布略不均勻，胞核具有某些惡性特征，但不典型難以肯定其良，惡性，需復(fù)查。

4.Ⅳ級：有癌細(xì)胞，但不夠典型�；蛴袠O少數(shù)典型癌細(xì)胞，需進(jìn)一步證實(shí)。

5.Ⅴ級：有癌細(xì)胞 ，癌細(xì)胞的惡性特征明確且數(shù)目的較多。

㈢外陰、陰道及宮頸活組織檢查

此法為確診局部組織病變的重要方法。適用于子宮頸、陰道或外陰贅生物的活檢。

外陰白色病變。除臨床癥狀及體征外，主要依據(jù)病理檢查方能確診，特別有無不典型增生和癌變，病檢更是唯一確診手段�；顧z應(yīng)在有皸裂、潰瘍、硬結(jié)或粗糙處進(jìn)行，并應(yīng)選擇不同病變部位多點(diǎn)取材。為做到取材適當(dāng)，可選用1%甲苯胺藍(lán)涂抹病變皮膚，干后用10%醋酸液擦洗脫色。凡不脫色區(qū)表明該處有裸核存在，該處活檢發(fā)現(xiàn)不典型增生或早期癌變的可能性較大。

宮頸活檢。暴露宮頸，拭凈宮頸表面分泌物，局部消毒后，用活檢鉗在肉眼可疑癌變區(qū)，盡可能在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點(diǎn)活檢，即在3、 6、9、12點(diǎn)處取材。為了提高診斷陽性率，可在碘試驗(yàn)(碘試驗(yàn)是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性，說明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、宮頸炎或?qū)m頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，均不染色。碘試驗(yàn)可用于檢測CIN主要是識(shí)別宮頸病變的危險(xiǎn)區(qū)，以便確定活檢取材部位，提高診斷率)不著色區(qū)域或陰道鏡檢異常區(qū)多點(diǎn)活檢。疑有宮頸管癌時(shí)或?qū)m頸刮片為Ⅲ級及以上涂片，宮頸活檢陰性時(shí)，應(yīng)同時(shí)作頸管搔刮術(shù)，刮出物固定后送病檢，是確診宮頸癌前病變或浸潤癌的重要診斷方法。

㈣子宮頸粘液檢查

根據(jù)宮頸粘液的拉絲長度和結(jié)晶類型可幫助了解卵巢功能、是否排卵和診斷妊娠及月經(jīng)失調(diào)。檢查時(shí)先拭凈子宮頸外口的分泌物，然后將干燥長無齒鑷伸入宮頸管0.5~1cm處，夾取粘液并平鋪于玻片上，先觀察其拉絲度，待粘液干燥后鏡下觀察結(jié)晶類型。

⑴Ⅰ型 典型結(jié)晶(+++)　涂片滿布直而細(xì)長，分枝多的典型羊齒葉狀結(jié)晶，表明雌激素水平高潮，接近或正處于排卵期。

⑵Ⅱ型 較典型結(jié)晶(++)　羊齒葉狀結(jié)晶寬而粗短且有彎曲，表明雌激素中度影響，見于月經(jīng)周期第10天左右。

⑶Ⅲ型 不典型結(jié)晶(+)　形態(tài)較多，或似雨后樹枝，分枝短而稀疏。有的纖細(xì)而彎曲，似金魚草狀，表明雌激素輕度影響，多見于月經(jīng)干凈后短期內(nèi)。

⑷Ⅳ型 橢圓體　比白細(xì)胞長2～3倍，橢圓形，呈線行多行排列。說明排卵后受孕激素影響，約在月經(jīng)周期第22天左右最典型。

⑸無結(jié)晶(-)僅有上皮細(xì)胞及白細(xì)胞，表明雌激素水平低潮。

臨床應(yīng)用

1、預(yù)測排卵期：用以指導(dǎo)避孕及受孕。

2、診斷妊娠：若月經(jīng)過期，宮頸粘液出現(xiàn)橢圓體持續(xù)2周以上，可能為妊娠;若早孕檢查見到不典型結(jié)晶，提示孕激素不足，有可能發(fā)生先兆流產(chǎn)。

3、診斷閉經(jīng)：若閉經(jīng)患者宮頸粘液出現(xiàn)正常周期性變化，提示卵巢功能良好，閉經(jīng)原因在子宮;若無周期性變化，則閉經(jīng)原因在卵巢或卵巢以上部位。

4、診斷功能失調(diào)性子宮出血：了解有無排卵。功血患者若于流血前見到羊齒植物葉狀結(jié)晶，提示無排卵。

㈤基礎(chǔ)體溫測定

基礎(chǔ)體溫指機(jī)體經(jīng)過較長時(shí)間(6~8小時(shí))睡眠醒來后，未進(jìn)行任何活動(dòng)時(shí)所測得的體溫。它可反映卵巢功能。在正常情況下，排卵后產(chǎn)生的孕激素作用于丘腦下部體溫中樞，使體溫升高0.3~0.5℃,至月經(jīng)前1~2日下降。因此，有排卵者月經(jīng)周期基礎(chǔ)體溫呈前半期低，后半期高的雙相型。無排卵者月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫是始終處于較水平的單相型。臨床常通過基礎(chǔ)體溫測定了解有無排卵、排卵時(shí)間、黃體功能和早孕等。因其受到多種因素影響，故一般需連續(xù)測定三個(gè)月以上。

臨床應(yīng)用：1檢查不孕原因。2指導(dǎo)避孕與受孕。3協(xié)助診斷妊娠。4協(xié)助診斷月經(jīng)失調(diào)。

㈥輸卵管通液檢查和子宮、輸卵管碘油造影檢查

輸卵管通液檢查可先了解輸卵管通暢程度，多用于不孕癥的診斷。檢查時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3~7日。操作前，應(yīng)先檢查陰道分泌物懸滴無滴蟲、白色念珠菌及大量白細(xì)胞浸潤始可進(jìn)行通液。

子宮、輸卵管碘油造影的適應(yīng)癥

1、不孕癥 疑有輸卵管阻塞或內(nèi)膜病變者。

2、檢查和評價(jià)輸卵管再通術(shù)的療效，術(shù)前決定手術(shù)方案。

3、對輕度輸卵管粘連有疏通作用。

禁忌證

1、內(nèi)外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或者說亞急性發(fā)作時(shí)。

2、月經(jīng)期或有子宮出血者。

3、有嚴(yán)重的心、肺疾患不能耐受手術(shù)者。

4、對碘過敏者。

㈦陰道鏡檢查

利用陰道鏡將宮頸陰道部粘膜放大10~40倍，以觀察肉眼看不到的宮頸表層較微小的病變。可用于發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的所在。以準(zhǔn)確地選擇可疑部位作活組織檢查，對子宮頸癌及癌前病變和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，具有一定價(jià)值。此法對患者無痛苦，可即時(shí)作 出初步診斷，且可反復(fù)進(jìn)行。

陰道鏡在宮頸病變診斷中的應(yīng)用

(一)陰道鏡是一種內(nèi)窺鏡，是介于肉眼和低倍顯微鏡之間的檢查方法，以圖像觀察宮頸上皮變化(放大8-21倍)。1925年使用至今74年歷史。是繼宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查后又一診斷手段，特別用于評價(jià)異常細(xì)胞學(xué)定位活檢，與細(xì)胞學(xué)互補(bǔ)而不是排斥。陰道鏡影像處理系統(tǒng)觀察后可定位可疑處活檢，以病理作最終診斷。

(二)陰道鏡檢查步驟

1、觀察宮頸形態(tài)：糜爛、白斑、贅生物;

2、在白光下檢查后，用3%醋酸涂擦觀察組織腫脹及血管;

3、涂碘(盧革氏液)觀察;

4、在碘試驗(yàn)陰性區(qū)或可疑病變部位取活檢多點(diǎn)。

(三)陰道鏡檢查觀察項(xiàng)目

2、白色上皮(涂醋酸后色白，病檢可能為化生上皮、不典型增生)厚度、邊界清晰否;

3、表面構(gòu)型：平滑、凸起、豬油樣變、腦回樣變;

4、血管結(jié)構(gòu)：異形血管(點(diǎn)狀血管、環(huán)狀血管、鑲嵌、反鑲嵌)血管走向異常，分枝異常。

㈧宮腔鏡檢查

主要用于探查異常子宮出血、原發(fā)或繼發(fā)不孕的子宮內(nèi)病因，可作為取子宮內(nèi)膜活組織或診刮的“向?qū)?rdquo;，也可用于宮內(nèi)節(jié)育器的定位與取出、輸卵管粘堵等。宮腔鏡檢查對下列疾病的診斷很有幫助：

(1) 前次IVF(體外受精)失敗的患者，通過宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜情況。

(2) 不孕癥及習(xí)慣性流產(chǎn)：檢視有無子宮腔畸形、子宮腔粘連。

(3) 子宮腔內(nèi)異物。

(4) 胎盤殘留。

(5) 過期流產(chǎn)。

(6) 子宮腔內(nèi)肌瘤、息肉。

(7) 子宮內(nèi)膜癌。

(8)不正常子宮出血。

1、 副反應(yīng)和并發(fā)癥 人工流產(chǎn)可引起的副反應(yīng)和并發(fā)癥亦可發(fā)生于宮腔鏡檢查，但若能謹(jǐn)慎操作，則僅少數(shù)患者有下腹隱痛，多在1小時(shí)內(nèi)緩解。檢查后2~7日可能有少量陰道血性分泌物。偶有患者對膨?qū)m液過敏。

2、 注意事項(xiàng) 檢查時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈5日內(nèi)。有的患者不宜行此項(xiàng)檢查，如活動(dòng)性出血，急性、亞急性炎癥，近期子宮穿孔或手術(shù)史，希望繼續(xù)妊娠者，宮頸難以擴(kuò)張者，宮頸惡性腫瘤者。檢查后臥床觀察1小時(shí)，禁房事盆浴兩周，酌情給予抗生素預(yù)防感染。

㈨腹腔鏡檢查

適應(yīng)證 常用于臨床診斷有困難時(shí)，如生殖器發(fā)育異常、炎癥、腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、不明原因下腹痛、子宮穿孔及不孕等。

禁忌證 凡有較嚴(yán)重的心、肺疾患，身體衰弱，精神病或癔癥以及有膈疝者;結(jié)核性腹膜炎、腹壁廣泛粘連或其他原因引起的腹腔粘連者。

腹腔鏡是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，特別對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是唯一手段。往往在腹腔鏡下對可疑病變進(jìn)行活檢查即可確診為子宮內(nèi)膜異位癥。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期也只有在腹腔鏡或剖腹探查的直視下方可確定。腹腔鏡亦可進(jìn)行多種手術(shù)，包括病灶清除、粘連分離、卵巢巧運(yùn)用腹腔鏡介入技術(shù)行乙醇卵巢巧克力囊腫內(nèi)注射為治療卵巢巧克力囊腫提供了一種新的方法和手段。既避免了剖腹手術(shù)的大面積損傷及增加的失血，能完全替代保守性手術(shù)而達(dá)到的同樣的治療效果。避免了性激素治療引起的全身內(nèi)分泌紊亂及對肝腎等臟器的功能損傷及產(chǎn)生副作用和療效差的缺點(diǎn)，成為有效的治療手段。該方法具有創(chuàng)傷小,痛苦少,是目前治療該病的最新發(fā)展趨勢。對降低平均住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥都具有積極的意義，為卵巢巧克力囊腫患者開辟了新的有效的治療方法。

㈩診斷性刮宮

適應(yīng)癥

1. 子宮異常出血或陰道排液，疑為子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸管癌者。

2.月經(jīng)失調(diào)，需了解子宮內(nèi)膜變化及其對性激素的反應(yīng)者。

3. 不孕癥，需了解有無排卵者或疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核者。

4. 因?qū)m腔殘留組織或子宮內(nèi)膜脫落不全或內(nèi)膜增生致長時(shí)間陰道出血者。

并發(fā)癥：1出血。2感染。3子宮穿孔。

為排除子宮病變和達(dá)到止血的目的，必須進(jìn)行全面刮宮，搔刮整個(gè)宮腔。診刮時(shí)應(yīng)注意宮腔大小形態(tài)、深度寬度、宮頸管或?qū)m腔有無粘連、宮壁是否平滑及刮出物的性質(zhì)和量。

1.為確定排卵和黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時(shí)刮宮;

2.若懷疑子宮內(nèi)膜脫落不全，則應(yīng)在月經(jīng)來潮第5日刮宮;

3.不規(guī)則流血者可隨時(shí)進(jìn)行刮宮，不僅有助于診斷，還有止血效果;

4.懷疑子宮內(nèi)膜結(jié)核時(shí)應(yīng)在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)作刮宮術(shù)，這是由于經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，若有結(jié)核菌此時(shí)陽性率較高，刮出物同時(shí)作結(jié)核菌培養(yǎng);

5.需排除子宮內(nèi)膜疾患、子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌者，可進(jìn)行分段診刮，首先以探針探宮頸管深度，搔刮宮頸管內(nèi)組織，最后探宮腔行宮腔搔刮，刮出物分別裝瓶送病檢。若刮出物肉眼觀察高度懷疑為癌組織時(shí)，不應(yīng)繼續(xù)刮宮，以防出血及癌擴(kuò)散。若肉眼觀察未見明顯癌組織時(shí)，應(yīng)全面刮宮，以免漏診。

另外，還有羊膜鏡檢查、羊水檢查、妊娠早期絨毛活檢、激素測定等特殊檢查方法