多囊卵巢綜合征是以慢性無(wú)排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。多囊卵巢綜合征，是多內(nèi)分泌軸功能紊亂所引起的疾病的終期卵巢病理改變，其最初的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，是gnrh-gnh開(kāi)釋頻率和脈沖振幅增加，lh/fsh比值增高。【診斷】診斷包括實(shí)檢典型的pcos，即所謂stein-leventhal綜合征，診斷并不困難，然臨床多見(jiàn)非典型者則應(yīng)作必要的實(shí)驗(yàn)性檢查和卵巢病理。 一、激素測(cè)定（一）促性腺激素：約75％患者lh升高，psh正�；蚪档�，lh/fsh≥3。（二）甾體激素1.雄激素，包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由于shbg降低使游離態(tài)雄激素升高。2.雌激素總量可達(dá)140pg/ml，雄二醇相當(dāng)于卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮天生增加使e1/e2≥1。3.腎上腺dheas天生增加，血漿濃度≥3.3μg/ml，17羥孕酮也增高（正常<200ng/dl），然若≥800ng/dl應(yīng)考慮為遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21羥化酶或11β羥化酶缺陷。若處200～800ng/dl者，應(yīng)作acth試驗(yàn)（cotrosyn0.25mg iv）注藥后60分鐘17羥孕酮升高者為先天性腎上腺皮質(zhì)增生。（三）催乳素（prl）：約25～40％患者≥25ng/ml。（四）胰島素（insulin）；空腹胰島素升高≥14mu/l，igf-i升高（正常120mmol/l），血漿igf-i結(jié)合蛋白質(zhì)降低（正常<300ng/ml）。（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin，pomc）及其衍生物：β-促脂素、β-內(nèi)啡肽和β-msh升高，acth正�；蛏�高。tsh和gh正常。二、超聲檢查雙側(cè)卵巢多囊性增大，被膜增厚回 聲強(qiáng)。被膜下可見(jiàn)數(shù)日較多，直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質(zhì)回聲不均，子宮內(nèi)膜肥厚，應(yīng)留意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。三、后腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影目的觀察卵巢和腎上腺形態(tài)、大小，以鑒別再高雄激素血癥原因。四、診刮和子宮內(nèi)膜病檢凡≥35歲患者，應(yīng)作常規(guī)診刮和內(nèi)膜病檢，以了解內(nèi)膜組織學(xué)變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過(guò)長(zhǎng)），并排除內(nèi)膜癌。五、內(nèi)窺鏡包括陷窩鏡和腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態(tài)學(xué)或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。六、ct和磁共振以鑒定和除外盆腔腫瘤。七、剖腹探查以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時(shí)施行�！局委煷胧�】一、不孕癥治療 即促排卵治療，方法包括公道的飲食治理改善胰島素拒抗、藥物促排卵和手術(shù)腹腔鏡治療及助孕技術(shù)。（一）飲食治理：重點(diǎn)是降低碳水化合物/脂肪攝進(jìn)比率，以遏制胰島素拒抗，減輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌（pasquali 1986）。（二）藥物促排卵：以氯菧酚胺（clomiphene citrate,cc）為主，并適當(dāng)配伍其他促排卵藥物。1.氯菧酚胺（cc）：系首選促排卵藥物，使用簡(jiǎn)單、安全、有效，作為抗雌激素可在下丘腦-垂體水平與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制雌激素負(fù)責(zé)饋?zhàn)饔�，引起gnrh-gnh開(kāi)釋，增加促發(fā)排卵，并直接促進(jìn)卵巢甾體激素天生（kerin 1985）。方法：于月經(jīng)周期（或孕酮撤退出血）的第五天開(kāi)始天天口服cc50～200mg，連服5天，天天最大劑量不超過(guò)250mg。以免引起高刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome,ohss）。以上治療連用3～6周期并監(jiān)測(cè)排卵和妊娠率。2.三苯氧胺：適用于cc治療無(wú)效者。三苯氧胺也是一種抗雌激素，小劑量短程治療可促進(jìn)排卵，作用機(jī)理同cc。方法：于月經(jīng)周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40mg/d，連服5天。治療效果相似于cc。3.cc-hcc：適用于單 純cc不能促發(fā)排卵或合并黃體功能不健者。即在完成cc50～200mg/d×5治療后，于月經(jīng)周期的第十五天1次肌注hcg5000～10000單位，或在超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育俟卵泡直徑≥18mm，血清e(cuò)2≥300～500pg/ml的越日肌注hcg。4.cc-地塞米松：適用于pcos合并高雄激素血癥，即血漿睪酮和dheas升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，臨睡前服用，該組治療排卵率50％。5.hmg-地塞米松：適用于cc治療無(wú)效，低促性腺激素血癥及高雄激素血癥者。其排卵率81％，妊娠率75％。6.hmg-hcc：適用于cc治療無(wú)效及低促性腺激素血癥者。hmg75～150u/d于月經(jīng)周期第五天開(kāi)始肌注，在超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和血清e(cuò)2下俟泡臻于成熟后適時(shí)肌注hcg。7.純化fsh（pure fsh）-hcg：應(yīng)用pfsh的目的在于，降低卵泡發(fā)育和卵細(xì)胞成熟過(guò)程中高lh和高雄激素血癥的不利影響，并改善lh/fsh比值。最近的臨床資料表明；在pcos應(yīng)用gnrha脫敏后以pfsh替換hmg，并不明顯改進(jìn)ivf的成功率，故該組治療仍待進(jìn)一步觀察。8.gnrha-hmg-hcg:gnrha應(yīng)用目的在于促進(jìn)垂體脫敏，防止早發(fā)月經(jīng)中期lh高峰及卵泡過(guò)早黃素化（premature luteinization）和平抑高雄激素血癥。pcos予gnrha治療4周后血漿雄激素可降至閹割后水平，但不影響腎上腺源雄激素分泌。該組治療3周期的妊娠率達(dá)77％高于單純hmg或hcg治療組。9.脈沖式gnrha療法：適用于低促性腺激素血癥者，然對(duì)pcos患者無(wú)明顯的療效。施以該組治療后可見(jiàn)lh和睪酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。（三）助孕技術(shù)：僅有2組報(bào)道應(yīng)用ivf/et治療pcos不孕。dale（1991）44例治療觀察采用gnrha-hmg促超卵泡天生，周期采卵18.8±9個(gè)～19.3±6.1個(gè)，胚胎移植妊娠率33％。然由于ohss所致往消周期率（canceled cycle rate）達(dá)24.13％（14/58），故助孕技術(shù)在pcos治療中價(jià)值仍待深進(jìn)研究。二、手術(shù)治療包括卵巢楔切術(shù)和腹腔鏡顯微手術(shù)治療。（一 ）卵巢楔切術(shù)（ovarian wedge resection,owr）：owr治療pcos的確切機(jī)轉(zhuǎn)尚不甚明了。有兩組文獻(xiàn)報(bào)道，owr后3～4天血清to、adione、e1、e2明顯降低，此后lh下降而fsh無(wú)變化，術(shù)后2周lh/fsh比值恢復(fù)正常相繼出現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵。owr排卵率80％，妊娠率50％，術(shù)后粘連率41％（buttram 1975）。應(yīng)用新顯微外科技術(shù)和新粘連屏蔽法（new adhesive barrier method）。可以有效地防止術(shù)后粘連。（二）腹腔鏡卵巢治療（laparoscopic ovarian treatment）：是一種新技術(shù)。即應(yīng)用腹腔鏡行卵巢多點(diǎn)啄活檢切除（multiple punch biopsy resection,mpbr）、卵巢電灼（ovarian cauterization）和激光卵巢多點(diǎn)汽化（multiple ovarian vaporization）和激光楔切。三、多毛癥和高雄激素血癥的治療pcos時(shí)，多毛癥發(fā)生率20～80％，其嚴(yán)重程度與高雄激素血癥非同步，而與5a還原酶活性相關(guān)。其治療，依高雄激素來(lái)源（卵巢或腎上腺）和多毛癥程度（輕、中、重）選擇不同藥物治療。（一）卵巢性高雄激素血癥：選用口服避孕藥（oc）、gnrha和ketoconazole（競(jìng)爭(zhēng)型α受體阻斷藥咪唑啉imidazole衍生物）。oc負(fù)反饋抑制gnrh-gnh開(kāi)釋，以減少卵巢雄激素天生，促進(jìn)shbg合成，以降低游離睪酮濃度，并遏制子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)以治療輕、中型多毛癥。gnrha經(jīng)垂體脫敏和降調(diào)作用抑制卵巢雄激素天生，以治療中、重型多毛癥，須長(zhǎng)程治療。ketoconazole經(jīng)阻斷細(xì)胞色素p450依靠酶活性抑制卵巢和腎上腺雄激素天生，其劑量500～600mg/d至少6個(gè)月。副反應(yīng)是肝腎損害。（二）腎上腺性高雄激素血癥：主要選用糖皮質(zhì)激素和ketoconazole治療。糖皮質(zhì)激素負(fù)反饋抑制acth開(kāi)釋，以抑制腎上腺雄素天生，有效率26％。（三）抗雄激素藥物：包括安體舒通（螺旋內(nèi)酯spironolactone）、醋酸塞普�。╟yproterone acetate,cpa）和氟 化酰胺（flutamide）。安體舒通為醛固酮拮抗劑并具有多種抗雄激素活性，如抑制睪酮天生，增加睪酮向e1轉(zhuǎn)化，拮抗5a還原酶活性和雄素受體（1986）。其劑量范圍75～200mg/d。有效率72％。大量長(zhǎng)程治療，副反應(yīng)為月經(jīng)過(guò)多65％和月經(jīng)間期出血33％。cpa為17羥孕酮衍生物，雄激素受體拮抗劑，抑制gnh開(kāi)釋和卵巢雄素天生并增加睪酮mcr。因其半衰期較長(zhǎng)故常配伍炔雌醇（ee2）作oc（cpa2mg+ee235～50μg，dianette/diane）應(yīng)用，或與自然雌激素配伍（序貫）應(yīng)用，如cpa50～100μg/d于月經(jīng)周期第五～十四天服用，同時(shí)予ee235～50μg或17β-e2100μg/d，第五～二十四天服用。長(zhǎng)效注射劑型300mg/月（marcondes 1990）。大劑量（>100mg/d）起效快，小劑量（2～20mg/d）起效慢。氟化酰胺僅為雄素受體拮抗劑，而不影響血清雄激素濃度（to、fto、△4dione、dheas和e2、shbg）。劑量250mg逐日2～3次應(yīng)配伍oc，以免引起意外妊娠男胎女化。（四）多毛癥治療的藥物選擇：①輕癥：oc；②中癥/重癥：安體舒通+oc；cpa+oc；氟化酰胺+oc。除藥物治療外，局部美容治療也是必要的。【病因?qū)W】一、遺傳學(xué)因素 pcos是一種常染色體顯性遺傳，或x一連鎖（伴性）遺傳，或基因突變所引起的疾病。多數(shù)患者染色體核型46，xx，部分患者呈染色體畸變或嵌合型如46，xx/45，xo；46，xx/46，xxq和46，xxq。 二、腎上腺萌動(dòng)假說(shuō) chom(1973)以為，pcos起源于青春前腎上腺疾病，即當(dāng)受到強(qiáng)烈應(yīng)激刺激時(shí)網(wǎng)狀帶分泌過(guò)多雄激素，并在性腺外轉(zhuǎn)化為雌酮，反饋性地引起hp軸gnrh-gnh開(kāi)釋節(jié)律紊亂，lh/fsh比值升高，繼發(fā)引起卵巢雄激素天生增多，即腎上腺和卵巢共同分泌較多雄激素致成高雄激素血癥。高雄激素血癥在卵巢內(nèi)引起被膜纖維化增厚、抑制卵泡發(fā)育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性無(wú)排卵�！静±砀淖儭康湫偷亩嗄衣殉渤孰p側(cè)硬化性多囊性變。大體觀卵巢被呈纖維化或膠元性增厚、堅(jiān)韌、光滑，而呈牡蠣色或灰白色發(fā)光增強(qiáng)。體積較正常增大 2～倍。 卵巢剖面可見(jiàn)被膜下多量直徑2～7mm囊狀卵泡或較大潴留卵泡囊腫。鏡檢卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞少而稀疏，卵泡膜細(xì)胞增生。閉鎖卵泡增多，極罕見(jiàn)有黃體和白體。【臨床表現(xiàn)】一、月經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)者僅占5％，而51～77％患者，呈現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，初潮年齡正常或延遲，繼而月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)。仍有規(guī)律月經(jīng)者12％，功血伴黃體不健康22～29％。 二、不孕74％（35～94％）系慢性無(wú)排卵所致。三、多毛69％（17～83％），多見(jiàn)于口唇、下頜頰側(cè)、下腹、恥上、股內(nèi)側(cè)和小腿外側(cè)，并伴有痤瘡、脂溢和脫發(fā)。多毛與高雄激素血癥非同步。（lobo 1983）.四、肥胖41％（16～49％），多始于青春期前后，漸進(jìn)性，此與高雄激素血癥同化作用和性腺外雌激素促進(jìn)細(xì)胞肥胖大所致。五、卵巢增生50～75％，為雙側(cè)對(duì)稱性多囊性增大2～4倍，或?yàn)樽訉m體積1/3～1/4為多囊型，亦有20～30％卵巢并不增大呈硬化型。六、合并癥據(jù)統(tǒng)計(jì)≤40歲之子宮內(nèi)膜癌患者中19～25％合并pcos。約14％pcos在14歲內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌�！捐b別診斷】pcos應(yīng)留意與引起閉經(jīng)、多毛和卵巢增大的其他疾病相鑒別： 一、卵巢男性化腫瘤包括支持一間質(zhì)細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤、類脂細(xì)胞瘤、性母細(xì)胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體瘤、畸胎瘤和轉(zhuǎn)移癌。以上除性母細(xì)胞瘤外，其他腫瘤多呈單側(cè)生長(zhǎng)實(shí)質(zhì)性腫瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化癥候明顯，并常伴有腹水及轉(zhuǎn)移灶。二、腎上腺疾病包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和dhea，亦為自主性分泌，不受acth促進(jìn)和地塞米松抑制。而先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21羥化酶缺陷者，有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發(fā)育不良。三、甲狀腺疾病包括甲亢和甲低。甲亢時(shí)t3、t4、shbg增高，雄激素代謝清除率降低，使血漿睪酮升高致男性化和月經(jīng)失調(diào)。甲低時(shí)，雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增加致無(wú)排卵。四、遺傳性多毛癥有家族史，僅單純性多毛而無(wú)pcos 癥狀和體征。生養(yǎng)力正常。五、卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥（ovarian hyperthecosis）該癥促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜細(xì)胞呈巢（島）性增生，血漿雄激素升高明顯，伴嚴(yán)重男性化。對(duì)氯菧酚胺治療不敏感。六、高催乳素血癥閉經(jīng)、溢乳、不孕、prl和dheas升高，男性化癥候不明顯，卵巢正常。七、胰島素拒抗綜合征和黑色素棘皮瘤為一種脂島素受體缺陷性疾病（a/b型），可出現(xiàn)類似于pcos癥狀體征。其明顯特征是，高胰島素血癥和頸、腋部黑色素棘皮瘤。