盆腔膿腫是大量細菌、炎性滲出物和壞死組織碎屑的限局性集聚，常有一層纖維性假包囊與周圍組織分隔開。輸卵管卵巢復(fù)合體是一種輸卵管卵巢膿腫，沒有典型的假包囊，而是由于輸卵管和卵巢與對發(fā)炎的輸卵管膿性滲出物發(fā)生反應(yīng)的附近盆腔及腹腔結(jié)構(gòu)凝集而成。真性盆腔膿腫帶有典型的假包囊，可發(fā)生于卵巢及憩室破裂以后。任何膿性物質(zhì)集聚于盆腔之內(nèi)均可命名為盆腔膿腫。
膿腫是急性或亞急性感染的最終結(jié)果，常常在初起時為腹膜炎，初期階段以嗜氧菌為主，以后隨著腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)展，厭氧菌成為主導(dǎo)的菌落。膿腫內(nèi)含大量高濃度細菌，但非處于迅速生長階段，使它們對于需要生長活躍的細菌有效的抗菌藥物不敏感。另外，纖維素性假包囊主要是宿主試圖控制感染，但也可抑制適當(dāng)水平的抗菌藥物進入膿腫。厭氧環(huán)境本身可以阻止宿主的防御機制，減少中性粒細胞吞噬及殺菌的能力，因此，治療膿腫須包括某種排膿技術(shù)，同時給予適當(dāng)?shù)目咕委煛?
直到70年代初期，臨床醫(yī)生意識到盆腔或輸卵管膿腫時，應(yīng)考慮排膿手術(shù)、子宮全切除及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。 {生殖就醫(yī) 指南網(wǎng)www.９１zn.cn.是你知心的朋友} 最近，用靜脈點滴抗生素治療未破裂的膿腫，保留外科治療用于藥物治療反應(yīng)不良者。雖然這種方法避免了立即手術(shù)，但長期與壞死及發(fā)炎組織接觸，往往造成致密的纖維素粘連，從而妨礙生殖功能。為了避免這一問題，有些婦科專家主張用腹腔鏡早期松解急性粘連。
1 909年simpson1首次報道，一般公認在急性盆腔感染時進行外科手術(shù)比等待感染消退所造成的損傷大。這種觀點一直風(fēng)行，甚至在20世紀初有關(guān)外科手術(shù)的危險發(fā)生了改變后仍是如此，但最近已有所變化。實際上，急性粘連時期手術(shù)遠比后來在結(jié)構(gòu)之間形成致密粘連、消失了正常解剖關(guān)系而且產(chǎn)生了新生血管后再做手術(shù)容易。譬如，在做不育手術(shù)后不久做腹腔鏡二次復(fù)查松解粘連比原來的手術(shù)容易得多2。
電外科、激光外科及剪子剝離均對慢性盆腔炎粘連有幫助，但對急性盆腔粘連無用武之地。簡單地說，腹腔鏡治療急性粘連不管有無膿腫，均不需要像在腹腔鏡控制下小心切除子宮內(nèi)膜瘤、切開輸卵管積水或切除宮外孕那樣高水平的熟練技術(shù)，而主要是用一個探頭小心地進行鈍剝離，或用一個吸引一沖洗器進行水剝離。這種手術(shù)方法在很多有設(shè)備的醫(yī)院里可由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的婦科醫(yī)生進行操作。
腹腔鏡治療為什么有效
腹膜的防御機制是保護宿主不受細菌侵襲，包括微生物由腹腔內(nèi)被淋巴系統(tǒng)所吸收、巨細胞和多形核白細胞的吞噬作用、補體結(jié)合作用及纖維蛋白的包圍。。開始時纖維蛋白包圍及細菌接種物被大網(wǎng)膜和腸管分離以及輸卵管卵巢復(fù)合體形成，目的是包圍感染，但最終還是形成膿腫。雖然纖維蛋白沉積包圍細菌，并減少敗血癥死亡的發(fā)生率，但增厚的纖維蛋白沉積完全變成一道屏障，由中性粒細胞原位殺死細菌而形成膿腫結(jié)果。一旦膿腫形成，膿腫壁則抑制了抗生素的效力及宿主自然消滅感染的能力。
Ahrenholz及Simmons4研究純纖維蛋白在實驗性腹腔內(nèi)感染病因中的作用，他們的結(jié)論認為纖維蛋白延遲全身敗血癥的發(fā)病，但是被包圍的細菌不會輕易地被正常的腹腔內(nèi)殺菌機制消滅掉，結(jié)果形成膿腫。他們還認為徹底的腹腔清創(chuàng)術(shù)或抗凝固作用可能減少腹膜炎的敗血性并發(fā)癥。換句話說，減少纖維蛋白沉積或促進纖維蛋白清除的方法不論是用酶或手術(shù)都可減少腹腔內(nèi)膿腫形成的發(fā)生率。由此衍生出在輸卵管卵巢膿腫病人大量腹腔灌洗及徹底清除炎性滲出物的基本原理，作者5，6及其他人7~12成功地用腹腔鏡及剖腹手術(shù)治療輸卵管卵巢膿腫，證實了Ahrenholz及Simmons的實驗工作。應(yīng)用腹腔鏡引流盆腔膿腫，然后松解全部腹腔粘連并切除壞死的炎性滲出物，使病人的防御能有效地控制感染。
指征
下腹部疼痛并有一可觸知或懷疑盆腔腫物的婦女，應(yīng)做腹腔鏡檢查以確定診斷，因為有時甚至很明顯的輸卵管卵巢膿腫可能證實為子宮內(nèi)膜瘤，出血性黃體囊腫或闌尾周圍膿腫。當(dāng)用腹腔鏡確定診斷時，盆腔炎癥性疾病的全球平均誤診率為35 %13。
婦女有最近或以往盆腔炎病史并有持續(xù)性疼痛，檢查有盆腔壓痛時，應(yīng)懷疑輸卵管卵巢膿腫，可能有或沒有發(fā)熱及白細胞升高H。超聲檢查常證明輸卵管卵巢綜合體或表現(xiàn)為膿腫。在預(yù)診為輸卵管卵巢膿腫后，應(yīng)安排病人住院，并迅速進行腹腔鏡診斷及治療。
懷疑有輸卵管卵巢膿腫的病人住院后即開始靜脈注射抗生素，通常在腹腔鏡檢查前2～24h給藥�？股卦谘褐行枰懔慷冶３指邼舛�，以防止在手術(shù)過程中通過腹腔吸收嗜氧及厭氧的細菌。作者喜歡用頭孢甲氧噻吩(cefoxitine)2g靜脈注射，自入院后每4h一次，直到出院為止。一般在術(shù)后第2或3天15進行。也可考慮用比較新的頭霉素，如頭孢氰唑(cefmetazole)每8h2g或頭孢替坦(cefotetan)每12h2g�？诜䦶娏γ顾刈允中g(shù)第一天開始，連續(xù)服10天。雖然氯林可霉素和滅滴靈二者進入膿腫腔的能力較大，且能降低細菌計數(shù)，但常用頭孢甲氧噻吩作為單一靜脈注射藥物而簡化治療過程并用于進一步評定腹腔鏡手術(shù)的效果；但不應(yīng)該認為單獨靜脈注射抗生素是治療成功的理由。在這方面的先驅(qū)者Jeanie Henry—Suehet做腹腔鏡手術(shù)時只有在做了細菌培養(yǎng)以后才開始用抗生素。
器械裝備與技術(shù)操作
腹腔鏡操作經(jīng)常在全身麻醉下進行。高流速CO2注氣機對維持氣腹和補償吸引時CO2的快速流失是很有用的。然后在子宮頸管內(nèi)口處放入Cohen或Rubin套管以操縱子宮及進行輸卵管灌洗。通過垂直的臍內(nèi)切口，插入一個10mm腹腔鏡。下腹穿刺點在恥骨陰毛緣上方剛好在腹壁下血管外側(cè)。在集中注意盆腔之前，先將病人放在20°頭低足高體位，檢查其上腹部，插入氣囊尿管。通過右側(cè)輔助穿刺口，可插入一個鈍探針或抓鉗用作牽拉及退縮。通過左側(cè)恥骨上套鞘，插入一個吸引一沖洗套管或一個連接50mm空針的吸引探頭，用以游離大網(wǎng)膜小腸、直腸乙狀結(jié)腸段以及輸卵管卵巢的粘連，直到進入膿腔。將手術(shù)臺恢復(fù)到10°頭低足高位，抽吸膿液。將吸出液、活體鉗切出的炎性滲出物、以及用支氣管鏡細胞學(xué)刷子在輸卵管口附近取出的滲出物做細菌培養(yǎng)。
膿腔抽吸完畢后繼續(xù)剝離，將腸管及大網(wǎng)膜與生殖器官完全分離，松解輸卵管卵巢粘連。用吸引一沖洗套管頭放在腸管與附件之間、輸卵管與卵巢之間或附件與骨盆側(cè)壁之間的粘連界面進行水剝離，然后用套管頭和加壓的生理鹽水創(chuàng)造一個剝離面(圖19．1)。用鈍剝離或持續(xù)液壓擴展剝離范圍。先用3mm或5mm抓鉗將準備剝離的組織提起拉緊，以使外科醫(yī)生在水剝離以前能確認扭曲的組織面。剝離完畢后用5mm活體鉗將膿腔(壞死的炎性滲出物)一塊塊地切除。
重要的是要記住在排卵以后急性輸卵管炎的膿性分泌物會種植于黃體而進入卵巢內(nèi)，以后成為膿腫壁的一部分。因此，在排膿及游離全部卵巢以后，在卵巢上可能發(fā)現(xiàn)一個張開的孔，大小不一，這曾經(jīng)是膿腔侵及的部位，此處應(yīng)妥善沖洗，將會自行愈合，很少發(fā)生明顯出血。
膿腫是急性或亞急性感染的最終結(jié)果，常常在初起時為腹膜炎，初期階段以嗜氧菌為主，以后隨著腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)展，厭氧菌成為主導(dǎo)的菌落。膿腫內(nèi)含大量高濃度細菌，但非處于迅速生長階段，使它們對于需要生長活躍的細菌有效的抗菌藥物不敏感。另外，纖維素性假包囊主要是宿主試圖控制感染，但也可抑制適當(dāng)水平的抗菌藥物進入膿腫。厭氧環(huán)境本身可以阻止宿主的防御機制，減少中性粒細胞吞噬及殺菌的能力，因此，治療膿腫須包括某種排膿技術(shù)，同時給予適當(dāng)?shù)目咕委煛?
直到70年代初期，臨床醫(yī)生意識到盆腔或輸卵管膿腫時，應(yīng)考慮排膿手術(shù)、子宮全切除及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。 {生殖就醫(yī) 指南網(wǎng)www.９１zn.cn.是你知心的朋友} 最近，用靜脈點滴抗生素治療未破裂的膿腫，保留外科治療用于藥物治療反應(yīng)不良者。雖然這種方法避免了立即手術(shù)，但長期與壞死及發(fā)炎組織接觸，往往造成致密的纖維素粘連，從而妨礙生殖功能。為了避免這一問題，有些婦科專家主張用腹腔鏡早期松解急性粘連。
1 909年simpson1首次報道，一般公認在急性盆腔感染時進行外科手術(shù)比等待感染消退所造成的損傷大。這種觀點一直風(fēng)行，甚至在20世紀初有關(guān)外科手術(shù)的危險發(fā)生了改變后仍是如此，但最近已有所變化。實際上，急性粘連時期手術(shù)遠比后來在結(jié)構(gòu)之間形成致密粘連、消失了正常解剖關(guān)系而且產(chǎn)生了新生血管后再做手術(shù)容易。譬如，在做不育手術(shù)后不久做腹腔鏡二次復(fù)查松解粘連比原來的手術(shù)容易得多2。
電外科、激光外科及剪子剝離均對慢性盆腔炎粘連有幫助，但對急性盆腔粘連無用武之地。簡單地說，腹腔鏡治療急性粘連不管有無膿腫，均不需要像在腹腔鏡控制下小心切除子宮內(nèi)膜瘤、切開輸卵管積水或切除宮外孕那樣高水平的熟練技術(shù)，而主要是用一個探頭小心地進行鈍剝離，或用一個吸引一沖洗器進行水剝離。這種手術(shù)方法在很多有設(shè)備的醫(yī)院里可由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的婦科醫(yī)生進行操作。
腹腔鏡治療為什么有效
腹膜的防御機制是保護宿主不受細菌侵襲，包括微生物由腹腔內(nèi)被淋巴系統(tǒng)所吸收、巨細胞和多形核白細胞的吞噬作用、補體結(jié)合作用及纖維蛋白的包圍。。開始時纖維蛋白包圍及細菌接種物被大網(wǎng)膜和腸管分離以及輸卵管卵巢復(fù)合體形成，目的是包圍感染，但最終還是形成膿腫。雖然纖維蛋白沉積包圍細菌，并減少敗血癥死亡的發(fā)生率，但增厚的纖維蛋白沉積完全變成一道屏障，由中性粒細胞原位殺死細菌而形成膿腫結(jié)果。一旦膿腫形成，膿腫壁則抑制了抗生素的效力及宿主自然消滅感染的能力。
Ahrenholz及Simmons4研究純纖維蛋白在實驗性腹腔內(nèi)感染病因中的作用，他們的結(jié)論認為纖維蛋白延遲全身敗血癥的發(fā)病，但是被包圍的細菌不會輕易地被正常的腹腔內(nèi)殺菌機制消滅掉，結(jié)果形成膿腫。他們還認為徹底的腹腔清創(chuàng)術(shù)或抗凝固作用可能減少腹膜炎的敗血性并發(fā)癥。換句話說，減少纖維蛋白沉積或促進纖維蛋白清除的方法不論是用酶或手術(shù)都可減少腹腔內(nèi)膿腫形成的發(fā)生率。由此衍生出在輸卵管卵巢膿腫病人大量腹腔灌洗及徹底清除炎性滲出物的基本原理，作者5，6及其他人7~12成功地用腹腔鏡及剖腹手術(shù)治療輸卵管卵巢膿腫，證實了Ahrenholz及Simmons的實驗工作。應(yīng)用腹腔鏡引流盆腔膿腫，然后松解全部腹腔粘連并切除壞死的炎性滲出物，使病人的防御能有效地控制感染。
指征
下腹部疼痛并有一可觸知或懷疑盆腔腫物的婦女，應(yīng)做腹腔鏡檢查以確定診斷，因為有時甚至很明顯的輸卵管卵巢膿腫可能證實為子宮內(nèi)膜瘤，出血性黃體囊腫或闌尾周圍膿腫。當(dāng)用腹腔鏡確定診斷時，盆腔炎癥性疾病的全球平均誤診率為35 %13。
婦女有最近或以往盆腔炎病史并有持續(xù)性疼痛，檢查有盆腔壓痛時，應(yīng)懷疑輸卵管卵巢膿腫，可能有或沒有發(fā)熱及白細胞升高H。超聲檢查常證明輸卵管卵巢綜合體或表現(xiàn)為膿腫。在預(yù)診為輸卵管卵巢膿腫后，應(yīng)安排病人住院，并迅速進行腹腔鏡診斷及治療。
懷疑有輸卵管卵巢膿腫的病人住院后即開始靜脈注射抗生素，通常在腹腔鏡檢查前2～24h給藥�？股卦谘褐行枰懔慷冶３指邼舛�，以防止在手術(shù)過程中通過腹腔吸收嗜氧及厭氧的細菌。作者喜歡用頭孢甲氧噻吩(cefoxitine)2g靜脈注射，自入院后每4h一次，直到出院為止。一般在術(shù)后第2或3天15進行。也可考慮用比較新的頭霉素，如頭孢氰唑(cefmetazole)每8h2g或頭孢替坦(cefotetan)每12h2g�？诜䦶娏γ顾刈允中g(shù)第一天開始，連續(xù)服10天。雖然氯林可霉素和滅滴靈二者進入膿腫腔的能力較大，且能降低細菌計數(shù)，但常用頭孢甲氧噻吩作為單一靜脈注射藥物而簡化治療過程并用于進一步評定腹腔鏡手術(shù)的效果；但不應(yīng)該認為單獨靜脈注射抗生素是治療成功的理由。在這方面的先驅(qū)者Jeanie Henry—Suehet做腹腔鏡手術(shù)時只有在做了細菌培養(yǎng)以后才開始用抗生素。
器械裝備與技術(shù)操作
腹腔鏡操作經(jīng)常在全身麻醉下進行。高流速CO2注氣機對維持氣腹和補償吸引時CO2的快速流失是很有用的。然后在子宮頸管內(nèi)口處放入Cohen或Rubin套管以操縱子宮及進行輸卵管灌洗。通過垂直的臍內(nèi)切口，插入一個10mm腹腔鏡。下腹穿刺點在恥骨陰毛緣上方剛好在腹壁下血管外側(cè)。在集中注意盆腔之前，先將病人放在20°頭低足高體位，檢查其上腹部，插入氣囊尿管。通過右側(cè)輔助穿刺口，可插入一個鈍探針或抓鉗用作牽拉及退縮。通過左側(cè)恥骨上套鞘，插入一個吸引一沖洗套管或一個連接50mm空針的吸引探頭，用以游離大網(wǎng)膜小腸、直腸乙狀結(jié)腸段以及輸卵管卵巢的粘連，直到進入膿腔。將手術(shù)臺恢復(fù)到10°頭低足高位，抽吸膿液。將吸出液、活體鉗切出的炎性滲出物、以及用支氣管鏡細胞學(xué)刷子在輸卵管口附近取出的滲出物做細菌培養(yǎng)。
膿腔抽吸完畢后繼續(xù)剝離，將腸管及大網(wǎng)膜與生殖器官完全分離，松解輸卵管卵巢粘連。用吸引一沖洗套管頭放在腸管與附件之間、輸卵管與卵巢之間或附件與骨盆側(cè)壁之間的粘連界面進行水剝離，然后用套管頭和加壓的生理鹽水創(chuàng)造一個剝離面(圖19．1)。用鈍剝離或持續(xù)液壓擴展剝離范圍。先用3mm或5mm抓鉗將準備剝離的組織提起拉緊，以使外科醫(yī)生在水剝離以前能確認扭曲的組織面。剝離完畢后用5mm活體鉗將膿腔(壞死的炎性滲出物)一塊塊地切除。
重要的是要記住在排卵以后急性輸卵管炎的膿性分泌物會種植于黃體而進入卵巢內(nèi)，以后成為膿腫壁的一部分。因此，在排膿及游離全部卵巢以后，在卵巢上可能發(fā)現(xiàn)一個張開的孔，大小不一，這曾經(jīng)是膿腔侵及的部位，此處應(yīng)妥善沖洗，將會自行愈合，很少發(fā)生明顯出血。
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