腦積水威脅著人們的健康，生活中的不良習(xí)慣都有可能導(dǎo)致腦積水的產(chǎn)生。正確的認(rèn)識(shí)腦積水對(duì)我們來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

1 急性腦積水的手術(shù)療法

任何原因所致急性腦積水都會(huì)因急性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致急性枕大孔疝，危及患者生命，因此必須給予緊急處理。臨床上常用的急性腦積水的手術(shù)療法是腦室體外引流術(shù)。20世紀(jì)60年代前，腦室體外引流術(shù)主要采用Dandy’s首創(chuàng)的顱骨鉆，必須在手術(shù)室完成鉆顱和腦室置管，手術(shù)需30~60min，患者常因錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間而死亡。為改變這種狀況，原山東醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科張慶林、張成于1963年提出原始構(gòu)想和設(shè)計(jì)要求與山東新華醫(yī)療器械廠合作，1964年研制成功完全不同于Dandy’s顱骨鉆的新型鉆顱器械 “快速細(xì)孔鉆顱器” 【1~3】誕生。采用該鉆顱器實(shí)施腦室體外引流術(shù)，無(wú)須在手術(shù)室條件下進(jìn)行， 3~5min即可完成顱骨鉆孔和腦室體外引流。經(jīng)過(guò)近40年的臨床應(yīng)用，充分證明該技術(shù)具有安全、有效、快捷、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)適應(yīng)證：各種原因(腫瘤、出血、外傷、炎癥等以及原因不明者)引發(fā)的急性腦積水在藥物治療無(wú)效和(或)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象者。引流時(shí)間：目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。只要腦積水病情緩解、夾閉引流管24 h后無(wú)惡化征象即可拔除引流管。對(duì)于交通性腦積水，為避免長(zhǎng)期引流導(dǎo)致顱內(nèi)感染，可及早拔除引流管，行腰大池腦脊液體外引流術(shù)或腦室體外分流術(shù)。通常引流時(shí)間少則2~3d，多則數(shù)十天(如腦膜炎患者)。手術(shù)注意事項(xiàng)：①鉆顱、置管位置：常規(guī)選擇右額中線旁開2~3cm、發(fā)際內(nèi)1~2cm的交點(diǎn)為鉆顱點(diǎn)，穿刺右側(cè)側(cè)腦室額角;當(dāng)室間孔阻塞時(shí)，需行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺。腦積水患者腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，自頭皮穿刺4~5cm即可入腦室，然后再深入1~1.5cm(避免隨著腦脊液流出、腦室變小，引流管脫出腦室)即可。②引流管的選擇：20世紀(jì)80年代以前多采用塑料管或?qū)�尿�?現(xiàn)常規(guī)采用外徑3mm、內(nèi)徑2mm的硅橡膠管，效果良好，顱內(nèi)感染發(fā)生率低。③保持引流管通暢：引流管阻塞的常見原因是穿刺、置管位置和(或)深度不當(dāng)，引流管被破碎腦組織、血塊堵塞。用手指輕彈或擠壓引流管使阻塞物流出，或調(diào)節(jié)引流管位置即可解決。 ④拔管后腦脊液漏：拔管后腦脊液漏多發(fā)生在頭皮較薄的小兒或需長(zhǎng)期引流的患者。在拔除引流管前，患者應(yīng)取頭高位，放出腦脊液，待顱內(nèi)壓適當(dāng)降低后再拔管，拔管后用手指將頭皮穿刺口與顱骨孔錯(cuò)位后加壓5~10min再包扎。必要時(shí)，可在置管處縫扎1針。經(jīng)上述方法處理后，腦脊液漏發(fā)生率大大降低。手術(shù)并發(fā)癥：細(xì)孔鉆顱腦室體外引流術(shù)的主要并發(fā)癥有顱內(nèi)感染、腦室內(nèi)積氣等，但發(fā)生率極低。 需要指出的是腦室體外引流術(shù)，只是對(duì)急性腦積水并發(fā)急性枕骨大孔疝時(shí)的搶救手術(shù)，未發(fā)生腦疝的急性腦積水患者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的查明原因，去除病因或行下面介紹的分流手術(shù)治療。

2　慢性腦積水的手術(shù)療法

慢性腦積水的手術(shù)療法主要有側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、“套管式”側(cè)腦室肝膈間隙分流術(shù)和腦室鏡手術(shù)。其中腦室鏡手術(shù)是近年來(lái)新開展的微創(chuàng)術(shù)式。

2.1　側(cè)腦室-腹腔分流術(shù) 側(cè)腦室腹腔分流術(shù)簡(jiǎn)稱V-P術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，分流效果好，是治療慢性腦積水最常用的術(shù)式。據(jù)報(bào)道，采用V-P術(shù)治療慢性腦積水，70%以上仍有良好的分流效果。但該術(shù)式也存在置管盲目及分流管梗阻率、感染率(分別為28%、20%)較高等缺點(diǎn)[4]。手術(shù)適應(yīng)證：梗阻性腦積水及交通性腦積水患者。禁忌證：顱內(nèi)、腹腔、頭頸或胸腹部手術(shù)區(qū)內(nèi)皮膚感染者;妊娠期婦女和腹水患者;腦脊液蛋白含量超過(guò)5g/L或有新鮮出血者。手術(shù)注意事項(xiàng)：①腦室穿刺后，要緩慢少量放出腦脊液，以免顱內(nèi)壓急劇下降導(dǎo)致硬膜下和(或)硬膜外出血，甚至血腫形成;②多行右側(cè)腦室額角穿刺，因?yàn)橛翌~葉相對(duì)為腦功能亞區(qū)，因誤傷所致腦功能損傷、腦及腦室內(nèi)出血的可能性較小{2，5];分流管置于腦室額角，該處無(wú)脈絡(luò)叢，不易阻塞分流管開口，同時(shí)閥門在額部比在枕部方便術(shù)后患者自行按壓閥門。③分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。術(shù)后并發(fā)癥：分流管梗阻、術(shù)后感染是常見并發(fā)癥【6】，關(guān)系到手術(shù)的成敗。其他并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、過(guò)度分流或分流不足、腸粘連、腸梗阻、腹腔假性囊腫等較少發(fā)生。

2.2 “套管式”側(cè)腦室肝膈間隙分流術(shù) 我們自1996年開展腹腔鏡下“套管式”側(cè)腦室肝膈間隙分流術(shù)，用于治療慢性腦積水，該術(shù)式微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，治療效果較好。與V-P手術(shù)相比 [3]，“套管式”側(cè)腦室肝膈間隙分流術(shù)分流管的末端粘連及阻塞發(fā)生率明顯降低;手術(shù)在電視屏幕下操作，可避免損傷肝臟并易于分流管末端固定;可在直視下檢查腦脊液是否由分流管末端流出，按加壓閥后是否通暢，調(diào)整分流管也比較方便;至今未見發(fā)生切口感染、切口漏、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥者。

2.3　腦室鏡手術(shù) 我們自1999年成功開展腦室鏡手術(shù)治療腦積水[7]。腦室鏡手術(shù)治療慢性腦積水主要有第三腦室造瘺術(shù)、脈絡(luò)叢凝固術(shù)、透明隔造瘺術(shù)等術(shù)式。

2.3.1　腦室鏡第三腦室底造瘺術(shù)(EVT) EVT適用于第三腦室足夠?qū)?大于7mm)的梗阻性腦積水。禁忌證為中間池過(guò)大、三腦室過(guò)小、腦底池閉塞、有放療病史的患者及交通性腦積水。梗阻性腦積水的治療有許多方法，如經(jīng)皮穿刺、立體定向法、內(nèi)窺鏡技術(shù)等。經(jīng)皮穿刺和立體定向法第三腦室底造瘺術(shù)，患者手術(shù)死亡率較高，目前臨床已經(jīng)不用。EVT是梗阻性腦積水的首選治療方法【8】。目前，交通性腦積水能否采用ETV治療是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)之一,國(guó)外學(xué)者指出交通性腦積水的原因是由于腦室順應(yīng)性降低,增高的腦搏動(dòng)壓使腦室擴(kuò)張。ETV術(shù)后,腦室內(nèi)腦脊液經(jīng)造瘺口排出,可使腦內(nèi)過(guò)高的收縮壓下降。臨床應(yīng)用中,術(shù)后癥狀改善率達(dá)66.5% ,與分流術(shù)66%相同,其中步態(tài)不穩(wěn)的改善率高達(dá)75%【9,10】。需注意的是造瘺孔直徑應(yīng)大于5mm以免術(shù)后粘連堵塞，腦脊液通過(guò)造瘺孔進(jìn)入正常生理性的循環(huán)吸收過(guò)程，充分體現(xiàn)出安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)【8】。

2.3.2　脈絡(luò)叢凝固術(shù) 凝固脈絡(luò)叢可減少腦脊液分泌，使部分交通性腦積水得到控制。腦室鏡下脈絡(luò)叢凝固術(shù)簡(jiǎn)單易行，是進(jìn)展緩慢的交通性腦積水的首選治療方法【11】。對(duì)部分難治性腦積水，單純V-P術(shù)常難以達(dá)到滿意效果，且V-P術(shù)常因分流管阻塞導(dǎo)致手術(shù)失敗，其中部分為分流管顱內(nèi)端被脈絡(luò)叢包裹所致，而脈絡(luò)叢凝固術(shù)后分流管阻塞機(jī)會(huì)大大減少。脈絡(luò)叢凝固術(shù)中只對(duì)脈絡(luò)叢表面絨毛進(jìn)行凝固，避免直接對(duì)脈絡(luò)叢的血管電凝，防止出血導(dǎo)致手術(shù)失敗。對(duì)于難治性交通性腦積水，腦室鏡下脈絡(luò)叢凝固術(shù)聯(lián)合V-P術(shù)不失為一種安全有效的治療方法。

2.3.3　透明隔造瘺術(shù) 室間孔粘連閉塞可引起兩側(cè)腦室不通，如臨床癥狀明顯，可在腦室鏡下行透明隔造瘺術(shù)。對(duì)室間孔周圍手術(shù)難以切除的病變，也可在腦室鏡下活檢，同時(shí)行透明隔造瘺術(shù)，再做V-P術(shù)。對(duì)于各腦室互不相通的分隔腦積水，單純行V-P術(shù)只能解除部分腦室積水，而在腦室鏡下將分隔打通造瘺后，各腦室相通，可使V-P手術(shù)療效更好。

2.3.4　其他 實(shí)施V-P術(shù)時(shí)可在腦室鏡引導(dǎo)下準(zhǔn)確將分流管放在腦室額角，避免脈絡(luò)叢的包裹;對(duì)分流管腦室端梗阻者，可在腦室鏡下分離腦室端局部粘連，根據(jù)需要調(diào)整或更換腦室端分流管。2002年，我們采用腦室鏡及腹腔鏡聯(lián)合的方法行V-P術(shù)[12]，借助腦室鏡將分流管腦室端準(zhǔn)確放置在側(cè)腦室額角，同時(shí)借助腹腔鏡將分流管腹腔端置于無(wú)大網(wǎng)膜的肝膈間隙，避免了分流管粘連堵塞，獲得了良好療效。腦室內(nèi)或腦室周圍的占位性病變，常可造成繼發(fā)性梗阻性腦積水，若是囊性腫瘤(顱咽管瘤、囊性膠質(zhì)瘤)、先天性或寄生蟲囊腫、血腫等引起，可在腦室鏡下切除病變、解除梗阻;若全切除困難，可在腦室與囊性病變之間造瘺，必要時(shí)與基底池溝通，形成新的循環(huán)通路。

通過(guò)以上關(guān)于腦積水的介紹，對(duì)我們腦積水患者來(lái)說(shuō)可以清楚了解急性腦積水和慢性腦積水的手術(shù)療法了 ，另外患者在發(fā)現(xiàn)自身患有腦積水的時(shí)候，應(yīng)及時(shí)治療腦積水，并保持良好的心態(tài)。