隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷和介入治療手段的發(fā)展和造影劑的應(yīng)用日益增多，造影劑腎病(CIN)的發(fā)病率也明顯上升。造影劑腎病是指在排除其他腎臟損害因素，使用造影劑后2～3天內(nèi)出現(xiàn)血肌酐與基線相比上升0.5mg/dl或25%以上。目前，CIN已成為醫(yī)院獲得性急性腎功能衰竭的第三位病因和藥物性急性腎功能衰竭的第二位病因。

多見于存在基礎(chǔ)疾病的特殊群體

研究顯示，CIN在一般人群中的發(fā)生率為2%，而某些特殊群體中，如接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的急性心肌梗死(AMI)患者、腎移植患者、存在潛在的腎功能損害的患者及糖尿病患者等，CIN的發(fā)生率則顯著增高(見圖1)。

另有調(diào)查研究顯示，在7586例接受冠脈造影的患者中，CIN的發(fā)生率為3.3%，其中需維持性血液透析治療者占0.3%;而在1826例行PCI的患者中，CIN的發(fā)生率高達(dá)為14.5%，其中需要維持性血液透析的患者占0.7%。

多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭

CIN患者常于造影后24～48 h出現(xiàn)無癥狀性血清肌酐升高，3～5天達(dá)高峰，一般在7～10天內(nèi)可恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。多數(shù)CIN為非少尿型急性腎衰竭，亦可有尿檢異常，如出現(xiàn)顆粒管型、小管上皮細(xì)胞等，也可出現(xiàn)非選擇性蛋白尿、尿酶及β2微球蛋白濃度增高，尿比重及滲透壓下降等。因此，在使用造影后，一定要密切監(jiān)測(cè)患者的血肌酐水平變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎損傷。但血肌酐并不是最好的參數(shù)，肌酐清除率、尿肌酐、滲透壓、白蛋白，丙氨酸氨基肽酶(AAP)、N-乙酰葡萄糖苷酶(NAG)和α1-微球蛋白等指標(biāo)也有助于識(shí)別腎臟損傷。

腎髓質(zhì)缺血、缺氧或?yàn)樽钪饕�病理生理機(jī)制

CIN的病理生理機(jī)制很復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果，腎髓質(zhì)缺血、缺氧或?yàn)樽钪饕�的因素。造影劑可通過腺苷、鈣離子和內(nèi)皮素等多種物質(zhì)介導(dǎo)引起腎內(nèi)血管收縮，在縮血管物質(zhì)增加的同時(shí)，還伴隨有擴(kuò)血管物質(zhì)(如一氧化氮和前列腺素)的減少，從而導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺氧(見圖2)。此外，造影劑也會(huì)對(duì)腎小管產(chǎn)生直接毒性作用，對(duì)比劑可促發(fā)氧化應(yīng)激，直接造成腎小管毒性、局部缺血、免疫介導(dǎo)組織損傷;此外，造影劑還可使尿酸鹽排泄增加和腎小管內(nèi)Tamm-Horsfall蛋白聚集，引起腎小管阻塞(見圖3)。

造影前應(yīng)充分評(píng)估危險(xiǎn)因素

鑒于CIN在有危險(xiǎn)因素的人群中發(fā)生率較高，因此防治CIN的首要措施就是明確CIN的危險(xiǎn)因素，要正確評(píng)估患者是否存在危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素采取積極的干預(yù)措施。一般來講，腎功能不全、糖尿病，尤其是胰島素依賴型糖尿病是發(fā)生CIN的高危因素;慢性心力衰竭、脫水、高血壓、組織缺氧、造影劑劑量過大、短時(shí)間內(nèi)重復(fù)做造影劑增強(qiáng)掃描是中危因素;年齡、吸煙、高膽固醇血癥、非激素類抗炎藥可視為低危因素。

根據(jù)其危險(xiǎn)因素是否可逆，可分為不可修正的危險(xiǎn)因素和可修正的危險(xiǎn)因素，前者包括老年、糖尿病、腎功能衰竭、進(jìn)展性心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)降低、急性心肌梗死、心原性休克、腎移植等;后者包括造影劑的劑量、低血壓、貧血及失血、脫水、血清白蛋白過低，以及應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、非甾體類抗炎藥、腎毒性抗生素、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等。

還有，CIN發(fā)生率與發(fā)病前腎功能水平密切相關(guān)。研究顯示,非糖尿病患者基礎(chǔ)血清肌酐值在1.4～2.5 mg/dl時(shí)，CIN的發(fā)生率為6%;當(dāng)血清肌酐基礎(chǔ)值大于2.25 mg/dl,CIN的發(fā)生率則上升為16.7%。如同時(shí)存在糖尿病和腎功能損害，則CIN的發(fā)生率明顯增高。在糖尿病患者中，基礎(chǔ)血肌酐≥1.5 mg/dl，CIN發(fā)生率為33.3%～47.7%;基礎(chǔ)血清肌酐升高至5.9 mg/dl時(shí)，CIN發(fā)生率為50%;而當(dāng)基礎(chǔ)血清肌酐為6.8 mg/dl時(shí)，CIN發(fā)生率則高達(dá)92%。此外，有研究報(bào)道了冠脈造影患者長期服用ACEI對(duì)CIN的影響。大于65歲且有腎功能不全的患者，服用ACEI會(huì)導(dǎo)致CIN發(fā)生率的明顯增加，可見對(duì)于具有腎臟損害的老年患者，ACEI也是CIN的危險(xiǎn)因素。

在使用造影劑之前對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估是非常必要的。歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)建議：對(duì)所有作造影檢查的患者，均應(yīng)詢問有無腎臟病史、高血壓史、痛風(fēng)及糖尿病史，并且最好了解患者6個(gè)月內(nèi)的血肌酐變化。對(duì)于CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，還應(yīng)了解其1周內(nèi)的血肌酐情況。如果患者的24 h內(nèi)血肌酐升高，應(yīng)用造影劑應(yīng)慎重。

藥物預(yù)防需基于發(fā)病機(jī)制

隨著CIN危險(xiǎn)因素的逐步明確,在造影術(shù)前最大限度地改善及糾正危險(xiǎn)因素可有效預(yù)防CIN發(fā)生。此外在對(duì)CIN發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,也在不斷嘗試不同藥物的預(yù)防作用。

水化治療

水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少CIN發(fā)生的方法。水化治療可增加腎血流量，緩解腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間，改善腎小管中尿酸流量，減少管型形成，發(fā)揮神經(jīng)激素有益效應(yīng)，從而降低CIN發(fā)生率。研究進(jìn)展主要集中在水化液的改進(jìn)方面。

對(duì)119例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，比較氯化鈉和碳酸氫鈉的水化效果。造影前，以3 ml/kg/h劑量持續(xù)靜滴1 h，造影劑后以1 ml/kg/h劑量持續(xù)靜滴6 h，各組分別注入碳酸氫鈉和氯化鈉。結(jié)果顯示，氯化鈉組有13.6%發(fā)生CIN，而碳酸氫鈉組僅1.7%發(fā)生CIN�？梢�，碳酸氫鈉水化較氯化鈉能夠更好地預(yù)防CIN�？梢酝茰y(cè)，堿化尿液可以降低造影劑的腎毒性，因?yàn)閴A化尿液可以改變氧化還原的能力和降低腎直小血管內(nèi)造影劑黏度。

造影劑的選擇

理論上，非離子型、低滲及等滲造影劑可提供更高質(zhì)量的影像和更小的腎毒性,但是低滲造影劑也不能完全避免腎毒性。對(duì)于不存在造影劑腎病危險(xiǎn)因素的患者，高滲造影劑和低滲造影劑的腎毒性相似。目前多主張只對(duì)造影劑腎病易患人群使用低滲造影劑。等滲造影劑是否帶來更大益處，尚需進(jìn)一步研究。

減少造影劑用量可降低造影劑腎病發(fā)生率，用量<2 ml/kg相對(duì)安全，但即便用量僅20～30 ml，仍有發(fā)生造影劑腎病可能。因此造影劑用量與造影劑腎病發(fā)病率之間并不存在線性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。Cigarroa等提出造影劑用量的計(jì)算公式：[5ml×體重(kg)]/Cr(mg/dl)],最大用量不得超過300 ml�；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，超過閾值用量的人群中，CIN發(fā)生率為21%～37%;未超過閾值用量的人群中僅為0%～2%。

多巴胺

多巴胺在所謂的腎臟劑量時(shí)[0.5～2 μg/(kg·min)]可增加腎血流量、腎小球?yàn)V過率(GFR)及尿鈉排泄率。多巴胺可作用于不同多巴胺受體(DA)-1和DA-2以及α/β腎上腺素能受體。激動(dòng)DA-1受體引起腎臟舒血管作用，而激動(dòng)DA-2受體則更復(fù)雜，包括縮血管作用。由于激動(dòng)不同受體所需劑量的相互重疊，很難做到選擇性激動(dòng)DA-1受體。另外2～5 mg/(kg·min)可激動(dòng)β腎上腺素能受體，更大劑量使用，可通過激動(dòng)α腎上腺素能受體而引起心律失常等并發(fā)癥。近期對(duì)腎功能不全患者CIN干預(yù)試驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)小劑量多巴胺優(yōu)于單獨(dú)靜脈注入鹽水。對(duì)CIN高危人群的研究也未發(fā)現(xiàn)小劑量多巴胺有預(yù)防作用。因此,目前并不建議常規(guī)使用多巴胺預(yù)防CIN。

N-乙酰半胱氨酸

N-乙酰半胱氨酸是一種有效的血管擴(kuò)張劑，能改善腎臟缺血性損傷，并間接促進(jìn)谷胱甘肽合成從而發(fā)揮抗氧化作用;還可以增加一氧化氮合成酶的表達(dá)及一氧化氮的生物利用。乙酰半胱胺酸具有廉價(jià)、安全、易于給藥等特點(diǎn)，應(yīng)成為高危人群防治CIN的一種很好選擇。

鈣拮抗劑

鈣拮抗劑(CCB)對(duì)腎臟血管起舒張作用，且對(duì)入球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用強(qiáng)于出球小動(dòng)脈。此外還增加尿鈉排泄。研究提示，CCB有腎臟保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，泛影酸鹽引起的急性腎血流量和GFR下降，可被CCB對(duì)抗，另外鈣離子絡(luò)合劑EGTA也類似作用。CCB可減輕造影后GFR下降和腎臟血管持續(xù)收縮的時(shí)間。但CCB的不良反應(yīng)需引起注意,尤其是低血壓，可能反而增加CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防性血液濾過

血液透析和腹膜透析能降低造影劑濃度，但普通血液透析對(duì)于造影劑引起的腎毒性不能提供任何保護(hù)。有研究顯示，血液濾過能減少CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)CIN患者的長期預(yù)后有好處。意大利一項(xiàng)研究表明，接受造影劑之前或之后給予血液濾過可有效預(yù)防CIN的發(fā)生。另有研究比較分析了水化治療和和血濾濾過的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血液濾過在降低CIN發(fā)生率、1年死亡率和不良事件發(fā)生率等方面均優(yōu)于水化治療。