患者女，16歲，牧民。入院前3個(gè)月出現(xiàn)右下肢跛行，伴同側(cè)髂窩疼痛和高熱。在髂窩膿腫診斷后，兩次切開引流。發(fā)病后日見(jiàn)消瘦，食量銳減。3年前曾做闌尾切除，術(shù)后常有下腹隱痛。入院時(shí)檢查：慢性病容，消瘦，體重34kg，皮膚干燥無(wú)彈性。右髖關(guān)節(jié)屈曲約60度，膝關(guān)節(jié)呈90度屈曲位。右髂窩可見(jiàn)5cm長(zhǎng)引流口，竇口流膿，其上方可叩及5cm x 4cm濁音區(qū)。

Tips:闌尾切除要預(yù)防或者要考慮到以后會(huì)不會(huì)有隱患存在，那么對(duì)一些年輕人行闌尾切除術(shù)時(shí)應(yīng)該注意哪些問(wèn)題呢?

臨床患者中，特別是一些年輕人，慢性闌尾炎做完手術(shù)后經(jīng)常還有疼痛，原因很多，但其中有一個(gè)重要的因素就是切除闌尾的病變往往是回盲部腸道的其他病變引起的，所以切除的闌尾有炎癥，炎癥的根本原因與回盲部的腸道的一些疾患有關(guān)。闌尾炎的病因最常見(jiàn)的是梗阻，所以對(duì)年輕人行闌尾切除手術(shù)，要特別重視手術(shù)期的診斷。重要的一點(diǎn)就是在闌尾切除的時(shí)候，不能僅僅單純看見(jiàn)闌尾充血，就診斷完了，應(yīng)該在切除闌尾、在縫合或者在做腹腔鏡切除闌尾根部的時(shí)候，探查一下回腸，看回盲部周圍腸壁有沒(méi)有炎性水腫的表現(xiàn)。有炎性水腫的表現(xiàn)就要考慮到病人手術(shù)后的一系列問(wèn)題。病人手術(shù)后有問(wèn)題，必須要及時(shí)的做鋇灌腸檢查。近二十年來(lái)，中國(guó)也發(fā)現(xiàn)很多克隆氏病人。克隆氏病人有腸道隱疾，闌尾有炎癥，目前允許切除，過(guò)去不允許切除。但是切除以后要把預(yù)防腸瘺的措施跟上，同時(shí)術(shù)后要嚴(yán)密的觀察，及時(shí)地按照腸瘺炎癥治療，以防止它繼續(xù)發(fā)展。這個(gè)病人三年前做闌尾切除手術(shù)的時(shí)候，腸道就有一些炎癥，所以三年后它發(fā)展成穿孔。年輕人做闌尾手術(shù)更重要的是一個(gè)切口的問(wèn)題�，F(xiàn)在都主張小切口切除闌尾，這樣小切口探查可能受到限制，同時(shí)小切口時(shí)醫(yī)生往往容易疏忽回盲部的其他的病變，容易漏診。

患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，試予患者要素飲食，因不能耐受而改用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到正氮平衡。一度出現(xiàn)缺鋅癥狀，補(bǔ)鋅后緩解。2個(gè)月后體重增加5kg，全身情況改善。鋇餐檢查證實(shí)有回盲部狹窄，并有瘺道與腹壁相通。切斷回腸行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，原腸瘺口曠置。術(shù)后恢復(fù)順利，出院時(shí)體重增加7kg。病理診斷：克隆氏病。

此患者診斷的難點(diǎn)——小腸與腹膜后相通有何意義?

這就是診斷的一個(gè)困難。因?yàn)椴∪说幕孛げ康慕馄赎P(guān)系，它一部分厚，特別是在小腸的腸道的后壁，一但要穿透的話，它向腹膜后去穿透，所以流出的腸液不多。在這種情況下要證實(shí)是否有腸瘺，唯一的辦法就是通過(guò)造影進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估以后，進(jìn)一步去追查。既然病人小腸與腹膜后相通了，存在一個(gè)瘺，那是什么原因引起的瘺需要進(jìn)一步追查，所以后來(lái)做鋇灌腸，再做胃腸造影，此病例證實(shí)是一個(gè)回盲部的一個(gè)克隆氏病的一些腸道狹窄，有梗阻。

為什么此例早期無(wú)法診斷腸瘺?

原因如下：

第一、病理性腸瘺與外傷性腸瘺不一樣，臨床上不容易發(fā)現(xiàn);

第二、此病例是腸后壁的一些病變，所以一但穿孔發(fā)展到瘺，向腹膜后穿透，而不是在腹膜腔里穿過(guò)，早期沒(méi)有分泌物的癥狀，有感染的癥狀，沒(méi)有腹膜炎的癥狀，所以容易疏忽，不容易引起臨床醫(yī)生注意;

第三、對(duì)于克隆氏病臨床大夫認(rèn)識(shí)方面仍有不足，對(duì)克隆氏病并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足�？寺∈喜≈饕�的并發(fā)癥一個(gè)是腸瘺，一個(gè)是梗阻潰瘍和潰瘍出血。

此例為什么要行短路手術(shù)?

患者的主要病變部位有很多炎癥水腫，要想做切除手術(shù)，手術(shù)后時(shí)間要長(zhǎng)，手術(shù)后的恢復(fù)比較緩慢，同時(shí)病人經(jīng)濟(jì)條件有限，所以應(yīng)爭(zhēng)取分期手術(shù)。應(yīng)先把病人的炎癥情況糾正，把病人營(yíng)養(yǎng)情況恢復(fù)過(guò)來(lái)，然后再考慮病灶的切除，這樣做完短路以后，病人能夠下地行走，能夠回去參加工作。在此再補(bǔ)充一點(diǎn)就是今后一但發(fā)生右下腹膿腫，考慮是克隆氏病引起的，這種情況之下，不能貿(mào)然做短路手術(shù)。第一步必須切開引流，控制炎癥。炎癥控制以后如果能愈合、能維持正常的營(yíng)養(yǎng)就不必做短路手術(shù)。