腰椎間盤突出癥，亦可稱之為髓核突出(或脫出)，或腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是臨床上較為常見的腰部疾患之一。顧名思義，主要是因?yàn)檠�椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀，以腰痛伴下肢放射痛為特點(diǎn)。

少數(shù)經(jīng)長(zhǎng)期非手術(shù)治療的效果不肯定，或雖有一定效果但癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療;少數(shù)因神經(jīng)根受壓出現(xiàn)下肢肌肉麻痹、大小便功能障礙者，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù);另外，少數(shù)病人癥狀急性發(fā)作，疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響生活，特別是夜間難以入眠者，估計(jì)非手術(shù)治療難以在短期內(nèi)奏效，應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。

椎間盤切除術(shù)是手術(shù)切除椎管內(nèi)突出的椎間盤。椎間盤突出就是椎間盤的一部分突入椎管內(nèi)壓迫脊髓和脊髓周圍的神經(jīng)。這種壓迫引起的癥狀是椎間盤突出的特有的表現(xiàn)。椎間盤突出的外科手術(shù)治療是切除椎間盤壓迫神經(jīng)的部分。稱為椎間盤切除術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)稱為開放椎間盤切除術(shù)。也就是外科醫(yī)生應(yīng)用小切口直視下切除突出的椎間盤解除神經(jīng)的壓迫。北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科蘇慶軍

如何實(shí)施椎間盤切除術(shù)?

椎間盤切除術(shù)需要在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短取決于椎間盤突出的程度和患者的胖瘦以及其它因素，一般需要大約1小時(shí)。手術(shù)時(shí)患者采用俯臥位。

為了切除突出的椎間盤，醫(yī)生需要在您的背部中央做一切口，大約4-6cm長(zhǎng)。小心剝離椎旁肌肉，應(yīng)用特制的器械切除一小部分骨和韌帶，這稱為椎板切除術(shù)。

一旦醫(yī)生切除骨與韌帶后，就能夠看到脊神經(jīng)并且加以保護(hù)。發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤后，切除突出的椎間盤，有時(shí)希望切除的椎間盤組織多一些，避免將來又有一部分椎間盤組織突出。神經(jīng)周圍突出的椎間盤切除完畢，縫合切口，敷料包扎，手術(shù)結(jié)束。

椎間盤切除術(shù)后如何康復(fù)?

手術(shù)結(jié)束患者清醒后雖然腿部疼痛消失，但是仍然需要數(shù)周時(shí)間恢復(fù)正常。切口周圍疼痛是常見的，可以口服止痛藥緩解疼痛，3-5天后切口疼痛消失，1周后佩戴圍腰可以下地活動(dòng)行走。

手術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行一般活動(dòng)，例如挺直脊柱坐立和行走�；颊弑仨毐苊馓嶂匚�，避免過度彎腰活動(dòng)，避免劇烈的活動(dòng)和鍛煉直到得到醫(yī)生的許可。

椎間盤切除術(shù)的潛在的并發(fā)癥是什么?

椎間盤切除術(shù)的最常見的并發(fā)癥是未切除的正常的椎間盤仍有再次突出的機(jī)會(huì)而引起同樣的癥狀。這稱為復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥。術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)大約在5-10%。

大多數(shù)患者的癥狀在術(shù)后消失了，然而手術(shù)的成功率大約85-90%。這就意味著仍然有10%左右的患者在術(shù)后仍然存在癥狀。手術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)功能受損越重，手術(shù)后不完全恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)性越高。

其它的手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液漏、出血、感染等。所有這些并發(fā)癥均可以治愈，但可能住院時(shí)間延長(zhǎng)或需要進(jìn)行另外的手術(shù)。

什么是內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤切除術(shù)?

內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤切除術(shù)是一項(xiàng)新的技術(shù)。脊柱外科醫(yī)生在微小切口內(nèi)窺鏡下用特制的器械取出突出的椎間盤。雖然在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行手術(shù)，但是和開放手術(shù)一樣目的是取出突出的椎間盤。開放手術(shù)是直視下切除突出的椎間盤，而內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)是利用攝像機(jī)發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤然后用特制的器械取出。優(yōu)點(diǎn)是切口小，不需要?jiǎng)冸x過多的組織。

內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤切除術(shù)的適應(yīng)證有限，不是所有的患者都適合此術(shù)式。絕大多數(shù)患者還是接受傳統(tǒng)的開放手術(shù)效果好。最適合您的病情的術(shù)式是最好的，而不是切口最小、微創(chuàng)的術(shù)式一定是最好的。

常用的腰椎牽引法

(1)腰椎持續(xù)牽引法：此種方法比較簡(jiǎn)單，患者臥硬板床，用骨盆牽引帶繞即固定，的左右兩側(cè)各連接—根牽引繩至床的腳端，繩子通過滑輪后每側(cè)各懸掛15—20斤重量，床腳抬高5CM，以產(chǎn)生牽引力，24小時(shí)不間斷牽引。如開始時(shí)因不習(xí)慣感到不適，可以短時(shí)停止?fàn)恳�或減輕重量但，再逐步增加至所需重量和牽引時(shí)間，—般需臥床3～4周，隨著癥狀好轉(zhuǎn)后允許每天少量起床活動(dòng)，以不引起起癥狀為限、漫慢增加活動(dòng)量，需再鞏固療效2—3個(gè)月。防止急于早期正�；顒�(dòng)導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。 若不抬高床腳，則應(yīng)綁住上身，以對(duì)抗加由腰椎牽引。牽引必須舍身骨益牽引帶的拉力須作用在紹骨舅上，并須保護(hù)督突額跺防發(fā)生壓疤。 泉州市正骨醫(yī)院針灸推拿科翁文水

(2)牽引床治療：病人臥于電動(dòng)控制牽引床上，胸骨及骨盆分別用特縛帶固定，以超過體重10Kg的牽引力進(jìn)行牽引1小時(shí)�？山o予數(shù)次減輕牽引力，這樣病人既舒適又安全。牽引后臥床1～2周，必要時(shí)在1～2周內(nèi)可重復(fù)牽引3次。

(3)電動(dòng)按摩牽引床：有的醫(yī)院專門設(shè)計(jì)制造三種電動(dòng)控制牽引床，在持續(xù)緩慢增加牽引力同時(shí)進(jìn)行電動(dòng)按摩，也有中定的療效。此法既達(dá)到牽引月的，又有按摩椎拿作用。

(4)三維動(dòng)態(tài)牽引：采用專門設(shè)計(jì)的電動(dòng)三維運(yùn)動(dòng)牽引床，與普通牽引床最大的區(qū)別在于三維運(yùn)動(dòng)牽引床的床面一般可分為三段，以頭頸段、胸腹段和骨盆下肢段，其骨盆下肢段床面不僅可以平面滑移而避免患者身體與床面產(chǎn)生摩擦力，而且可以沿著X、Y和Z軸進(jìn)行任意的側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和屈伸運(yùn)動(dòng)。牽引狀態(tài)下的三維被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與自然狀態(tài)下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)尤其是椎間盤結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)效應(yīng)有明顯的差別，具有更強(qiáng)的針對(duì)性治療作用。三維動(dòng)態(tài)牽引還可按照被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的控制方式分為手控和程控，按照運(yùn)動(dòng)速度分為快速運(yùn)動(dòng)和慢速運(yùn)動(dòng)。國(guó)產(chǎn)三維牽引床采用了程控快速運(yùn)動(dòng)模式，這種運(yùn)動(dòng)方式不能在發(fā)動(dòng)后加以中止，且運(yùn)動(dòng)能量較大，容易在使用過程中造成軟組織的牽拉損傷，故并非理想的三維牽引方式。美產(chǎn)三維牽引床采用了手控慢速運(yùn)動(dòng)模式，醫(yī)生可根據(jù)患者病情和臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇不同的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)幅度，可根據(jù)病人對(duì)慢速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反映來調(diào)整被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，較為安全，療效也更高;慢速運(yùn)動(dòng)能量較較低，病人感覺舒適，是目前較理想的脊柱牽引方式，作者推薦臨床采用。當(dāng)然，如果醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商將手控三維牽引床國(guó)產(chǎn)化，更是利國(guó)利民的好事。

牽引力選擇

①機(jī)械牽引不能太猛，最好緩慢遞增、依病*質(zhì)、肌肉發(fā)達(dá)程度及配合情況而施行。

②施行牽引治療后應(yīng)臥床休息1周，以提供軟組織牽拉反應(yīng)及損傷的修復(fù)，防止因破碎之椎間盤滑出加重癥狀，甚至導(dǎo)致截癱。

③椎椎弓峽部不連、滑脫者不宜施特大重力牽引。

(5)自身重量牽引：此法為保健性牽引法，采用兩手上舉抓住上面橫桿，利用體重達(dá)到牽引作用，如吊單杠—般。用于青少年早期特發(fā)性脊按側(cè)彎，輕型腰腿痛可以試做，每天數(shù)十次到數(shù)百次不等，還可伴做引體向上運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)重力。此法不適中嚴(yán)重腰腿痛和年齡較大體弱患者。

(6)手法牽引：醫(yī)生用手來完成頸椎牽引，由于手法牽引角度和力量可根據(jù)病人病情的特殊性加以更適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，并根據(jù)牽引時(shí)手感的變化而加以控制，具有機(jī)械牽引不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，牽引的效果要明顯好于機(jī)械方式。根據(jù)我科脊柱推拿臨床經(jīng)驗(yàn)，采用單側(cè)下肢的不對(duì)稱牽引有時(shí)比采用骨盆牽引帶的兩側(cè)對(duì)稱牽引更有益于神經(jīng)根減壓。

牽引的體位及角度選擇治療體位時(shí)，病人的舒適度及是否能保持放松是重要的考慮角度，而不是上述原則。采用仰臥位還是俯臥位以及前屈或后伸的幅度取決于治療時(shí)病人是否感到舒適。對(duì)于腰椎弧度稍平直或正常的椎間盤突出癥病人采用俯臥位牽引非常有效，而對(duì)于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限及退行性椎間盤疾病者采用仰臥位平直牽引通常非常有效。膝、髖關(guān)節(jié)處于中等屈曲位是為了保持舒適，而繩索的角度應(yīng)保持筆直。若采用大重力牽引，這一點(diǎn)尤其重要。牽引時(shí)應(yīng)不斷地嘗試變換前屈、后伸及側(cè)屈的角度為每個(gè)不同的個(gè)體找到最有效的體位。當(dāng)采用仰臥位牽引時(shí)，需注意大腿的姿勢(shì)和帶子的角度影響著以免追牽引的前屈的幅度。大腿姿勢(shì)僅控制髖關(guān)節(jié)的屈曲但很少影響腰椎弧度，同樣帶子與桌子的角度并不總是有效地控制著脊柱的屈曲幅度。骨盆帶的選擇可能是決定脊柱屈曲度的最重要條件，從后面牽拉腰椎是必要的。腰椎中立位仰臥牽引(無(wú)后凸)姿勢(shì) 腰椎牽引可有效地得以控制無(wú)論在仰臥位還是俯臥位，病人的舒適和保持放松是選擇姿勢(shì)的主要考慮。

當(dāng)牽引時(shí)，腰椎的屈曲幅度可通過墊枕于骨盆底下及前述的方式加以控制。如想采用仰臥位后伸牽引，俯臥位則可能是最好的選擇。而骨盆牽引帶應(yīng)置于前外方向牽拉。采用前外方牽拉的俯臥位牽引。該技術(shù)能應(yīng)用于部分腰椎后凸患者。牽引的實(shí)際重量由繩索角度及將牽引桌面調(diào)整為后伸來控制。俯臥位牽引對(duì)緩和劇烈疼痛及肌衛(wèi)有特效�；颊呖芍糜诟┡P位作為治療方式而后不移動(dòng)病人而進(jìn)行牽引。俯臥位牽引的另一優(yōu)點(diǎn)是治療師可在牽引中觸診棘突間隙以估計(jì)其位移量。牽引模式選擇將依靠病人的狀態(tài)及是否舒適。維持牽引和長(zhǎng)緊張時(shí)間的交替牽引對(duì)椎間盤突出癥更有效，而關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限及退行性椎間盤疾病對(duì)短緊張時(shí)間的交替牽引更有效。某些機(jī)械牽引裝置在維持牽引時(shí)相對(duì)無(wú)效主要因無(wú)法消除治療期間的松弛效應(yīng)。為了更有效，機(jī)械牽引設(shè)備在患者放松時(shí)能否持續(xù)克服松弛是重要的一環(huán)。當(dāng)治療腰突癥時(shí)，牽引時(shí)間應(yīng)短些。由于椎間盤間隙的增寬，椎間盤內(nèi)壓隨之降低。這是按良性作用，我也相信這就是瑪修所演示的對(duì)照中介運(yùn)動(dòng)進(jìn)入椎間盤間隙。由于滲透力量很快平衡周圍組織的壓力，提示壓力的降低僅能維持短暫的時(shí)間。當(dāng)壓力達(dá)到平衡時(shí)，突出物吸納效應(yīng)馬上喪失。如果這樣，當(dāng)病人中止?fàn)恳�后盤內(nèi)相對(duì)周圍組織的壓力，至少是理論性的，逐漸上升。如果這樣，治療后疼痛再現(xiàn)。作者還沒有觀察到此類逆反應(yīng)，如果交替牽引延續(xù)10分鐘以上或維持牽引延續(xù)8分鐘以上的話。多見的是，首次牽引僅延續(xù)3到4分鐘。

腰椎牽引中的側(cè)向拉動(dòng)控制還涉及兩個(gè)問題。第一，大多數(shù)商業(yè)性脊柱牽引設(shè)備并未采用這一技術(shù);其次，當(dāng)在采用這一技術(shù)的牽引設(shè)備上進(jìn)行單側(cè)牽引時(shí)，病人身體將在牽引過程中滑向治療床的一側(cè)，并使身體沿著牽引方向拉直。而試圖穩(wěn)定脊柱以防止身體在再伸直時(shí)，控制側(cè)屈的確切區(qū)域是十分困難的，如果不是不可能的話。例如，當(dāng)采用皮帶去穩(wěn)定病人身體的扭曲時(shí)，多數(shù)側(cè)屈發(fā)生在正巧低于皮帶的那個(gè)節(jié)段，而該節(jié)段只能通過X線檢查來確定。應(yīng)用側(cè)向牽引技術(shù)時(shí)，病人身體滑向臺(tái)面的對(duì)側(cè)并在牽引力下拉直身體可采用高粘滯性牽引甲胄技術(shù)以解決。通過這一技術(shù)，側(cè)屈和椎骨分離通過腰椎結(jié)合起來。

A)仰臥位單側(cè)腰椎牽引：注意，僅右側(cè)骨盆墊被牽引力鉤住。

B)俯臥位單側(cè)腰椎牽引：注意，僅右側(cè)骨盆墊被牽引力鉤住。該技術(shù)可采用一后外側(cè)方向的拉力或一千外側(cè)方向的拉力。