重癥肝炎是一種特殊危重類型的病毒性肝炎，病死率極高。根據(jù)重癥肝炎的臨床表現(xiàn)，一般可歸屬中醫(yī)急黃、瘟黃、血證、臌脹、昏迷等范疇。在我國，治療重癥肝炎大多采取中西醫(yī)綜合搶救措施，中醫(yī)藥的應用有著不可忽視的作用，本文僅就中醫(yī)中藥診治重癥肝炎展開討論。

　　重癥肝炎是肝炎的嚴重臨床類型，病情危重，多見于病毒性肝炎，也偶見于藥物性肝炎、中毒性肝炎及妊娠期急性脂肪肝。重癥肝炎發(fā)病率不高，約占肝炎病例的0。其臨床特點是起病急驟，臨床表現(xiàn)兇險而復雜，黃疸急劇加深，肝臟迅速縮小，并發(fā)癥多，如出現(xiàn)肝臭、出血、肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征等，病死率高。

　　1重癥肝炎的證型辨治

　　1.1毒熱熾盛證治以解毒清熱，消炎退黃。用黃連解毒湯合茵陳梔湯加減。主藥有茵陳、黃連、山梔、黃柏、金錢草、蒲公英、車前草、大黃。如高熱便秘加枳實、生大黃、玄明粉；皮膚發(fā)斑，齒齦出血，加丹皮、藕節(jié)炭、生地、茅根；腹脹明顯加檳榔、腹皮、冬瓜皮等。

　　1.2熱入心包證治以醒腦開竅，清熱解毒。用清宮湯加減。主藥有水牛角、連翹、竹葉心、鉤藤、大黃、丹皮、板藍根。如神昏譫語加紫雪丹、安宮牛黃丸；抽搐、顫動，加羚羊角、珍珠母、石決明；吐衄、便血加側柏葉、仙鶴草、地榆炭等。

　　1.3痰濁內(nèi)閉證治以化濕清熱，泄?jié)衢_竅。用菖蒲郁金湯加減。主藥有石菖蒲、郁金、茵陳、白蔻仁、杏仁、半夏、藿香，苡仁。如腹脹尿少加冬瓜子皮、車前子、馬鞭草；惡心嘔吐明顯加瓦楞、金銀花、蘇梗、厚樸、陳皮；黃疸經(jīng)久不退加丹參、赤芍、澤蘭、田基黃等。

　　1.4瘀血發(fā)黃證治以活血化瘀，清熱涼血。用涼血活血湯加味。主藥有白茅根、紫草根、生地、槐花、赤芍、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、丹皮、大黃。如出血傾向明顯加藕節(jié)、水牛角、三七粉(吞)；黃疸持續(xù)不退加重赤芍劑量外，再加秦艽、郁金；陰虛明顯加麥冬、元參、玉竹等。

　　1.5寒濕發(fā)黃癥治以溫陽散寒，健脾化濕。用茵陳術附湯加味。主藥有茵陳、附子、干姜、白術、茯苓、澤瀉、甘草、黃芪、黨參。如黃疸較深加紅花、王不留行、澤蘭；腹水多而作脹加桂枝、麻黃、黑白丑；納谷不馨加木香、砂仁、麥芽、焦山楂、神曲；肝脾腫大加鱉甲、牡蠣、柴胡、當歸等。

　　1.6肝腎陽衰證治以溫腎補肝，回陽救逆。用桂枝加桂湯合回陽救逆湯加減。主藥有桂枝、肉桂、人參、黃芪、蓯蓉、木瓜、茯苓、白術。如嘔吐涎沫或少腹痛加鹽炒吳茱萸；嘔吐不止加姜汁；汗出不止，加大劑量黃芪；全身陽氣將亡脫加仙茅、仙靈脾、巴戟天，并加大人參、附片劑量等。

　　2中醫(yī)藥對癥治療

　　2.1黃疸重癥肝炎黃疸急劇加深，常為病情加重的重要標志，故阻斷黃疸加深和消退黃疸的治療顯然有重要意義。中醫(yī)退黃采取利小便，通大便之法，多年臨床研究表明，茵陳、黃芩、虎杖、金錢草、大黃、澤蘭、赤芍有較佳的退黃作用，可酌情選用。大黃味苦，性涼入血分；茵陳苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，功善清熱除濕退黃。二藥合用，能使膽汁分泌亢進，蕩熱毒退黃，減少腸道有毒物質的吸收，保護肝臟，防止病情進一步發(fā)展。同時用澤蘭、赤芍、丹參、桃紅等藥改善肝臟微循環(huán)，恢復肝細胞正常代謝，促進損傷修復和肝細胞再生，對中醫(yī)辨證為氣滯血瘀的頑固性黃疸常能奏效。

　　另外還有外治法，如用大黃、生明礬、梔子各等分，藥物研細末，取藥粉填滿臍，外用膠布固定，2～3天換藥1次，可用于陽黃患者。

　　筆者退黃對于熱毒熾盛者，常用茵陳、生大黃、生枳實、生山梔、金錢草、車前草、蒲公英、黃柏、竹茹組成的大黃復方Ⅰ號湯；對于濕重之陽黃患者，常用茵陳、大黃、桂枝、甘露消毒丹(包煎)、帶皮苓、澤瀉、黃柏、黃芩組成的大黃復方Ⅱ號湯，再加用西醫(yī)綜合療法，可使病死率下降。

　　2.2肝昏迷早期阻斷黃疸加深是防止肝壞死發(fā)展的關鍵，治療肝昏迷則是度過疾病的極期階段，爭取肝臟修復再生的時間。在早期有肝昏迷先兆癥狀時，用安宮牛黃丸及改進制劑清開靈等。這類藥物可使腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶活性增強，從而激發(fā)藍斑神經(jīng)元，調(diào)整兒茶酚胺的活性，恢復腦干網(wǎng)狀構功能等以達到復蘇目的。對昏迷患者，可用醒腦合劑鼻飼，其組成為：茵陳、金錢草、山梔、桃仁、川芎、枳實、厚樸、石菖蒲、膽南星、天竺黃、玄明粉(沖)、丹參、當歸、赤芍、郁金。以及用紫雪丹、安宮牛黃丸等急救中成藥。

　　筆者治療肝昏迷時，將紫雪丹作為首選藥物。因安宮牛黃丸為辛竄開竅之品，可引發(fā)血癥。且安宮牛黃丸為藥丸，研碎后不易溶化，易堵塞鼻飼管孔。而紫雪丹散劑由鼻管飼入，則無此弊，此其一；其二，紫雪丹含芒硝、硝石，可瀉熱散結，石膏、寒水石、滑石清瀉實火，因此臨床上用開竅藥治療肝昏迷時，把紫雪丹列為首選是恰當?shù)摹?

　　防治肝昏迷除傳統(tǒng)的口服給藥外，還應開辟多途徑給藥。鼻飼給藥，肌肉或靜脈注射給藥，常用的有醒腦靜針劑肌肉注射或靜脈滴注；清開靈注射液肌注或靜滴。中藥保留灌腸也是可取之法，用大黃20～30g煎成200ml(或于其中加食醋100ml)保留灌腸，其優(yōu)點為，既可清除腹部脹氣，又可防治腸道感染、消化道出血，并迅速排除腸道積血，降低內(nèi)毒素濃度。

　　2.3腹水急性或亞急性重癥肝炎病員一般腹水不甚，但常有高度腹脹。慢性重癥肝水可有大量腹水，腹脹厲害時，可予以適當?shù)睦�水以減輕腹脹，但不宜大劑利水。出現(xiàn)腹水，大多表現(xiàn)為正虛邪實，可用虛實同調(diào)的治療原則，適時減少腹水，但不強求速效；更不可圖一時之快，一味利水而過傷正氣，甚至誘發(fā)肝性昏迷。

　　初期實證，形體壯實者可用生大黃、黑白丑、萊菔子、尖檳榔、陳皮水泛為丸，早晚吞服。中期偏虛，腹水量多者用黑白丑、茴香研細末，早晚吞服；腹水量不多而偏虛者可用郁李仁煎湯服。

　　消退腹水除選用上述治療藥物外，尚應配用理氣藥以健脾暢中，化濕行水，并可加強逐水破瘀行血之功。常用制金柑、佛手、金鈴子、香附、柴胡、枳殼、陳皮、枸桔李等。還應參入適量利尿藥助其利水，常用車前子、冬葵子、豬苓、澤瀉、大腹皮、腹水草、冬瓜皮、陳葫蘆、蟲筍、玉米須和半邊蓮等。

　　因患者大多正虛邪實，因此在腹水有所消退后，應及時用扶正藥固本以鞏固療效。同時要顧護胃氣，常用新會皮、雞內(nèi)金、熟苡仁、焦楂，更宜重用谷麥芽。

　　2.4出血重癥肝炎嚴重時常引起上消化道出血。急性或亞急性重癥肝炎可因肝臟壞死，縮小變硬，還可導致肝原性潰瘍病，再加上凝血機制障礙而引起出血；慢性重癥肝炎尚可由于門靜脈高壓引起出血。

　　急性出血患者常用白芨、烏賊骨、大黃、三七等藥劑成粉劑或膠劑，或口服或鼻飼，用三腔管直接噴射出血部位直接止血，效果較好。可用白芨、生大黃煎成稀膠樣液體，置冰箱內(nèi)，每次100ml，由三腔管胃管注入，日2～4次；或注入五倍子與訶子合煎煮液由三腔管胃管注入局部止血。也有用中藥消痔靈為硬化劑，由胃鏡下從曲張靜脈的兩旁粘膜下作環(huán)形注射的硬化療法。

　　通過實驗研究，含蒽醌類衍生物的植物如大黃、番瀉葉、虎杖、茜根等都有止血作用。三七浸液能縮短凝血時間和降低毛細管通透性，提高血小板數(shù)，縮短凝血酶時間。

　　重癥肝炎的中醫(yī)藥治療效果是肯定的。關鍵是要早期發(fā)現(xiàn)，早去誘因，早期治療；促進利膽、利尿、利便；爭取時間保肝、保腎、保腦，無疑有著重要的作用