今年6月15日中午，云南省昆明市祿勸縣茂山鄉(xiāng)紅石巖小學為預防水痘，讓學校兩百多名小學生集體服用“大鍋中藥”。不久，151名學生陸續(xù)出現(xiàn)拉肚子、惡心、嘔吐等中毒癥狀。學生立即被送到當?shù)蒯t(yī)院，一個孩子因搶救無效死亡。6月20日，其余的150名學生出院。

據(jù)了解，學生們喝的“大鍋藥”有板藍根、金銀花、大青葉等15味中藥。云南省和昆明市的疾控中心、藥檢所等相關部門及中醫(yī)學專家對這些藥物成分和藥方進行了檢驗，雖然這些藥都是符合國家藥典規(guī)定的合格藥物，但搭配嚴重不合理，苦性、寒性藥物過多，加之小學生胃腸道發(fā)育不健全、體質(zhì)相對較差等，導致孩子們服藥后普遍出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐、頭痛等癥狀。

這個事件值得我們反省：首先，兩百多個孩子服用同一副藥，這種做法本身就違反了中醫(yī)辨證論治、個體化用藥的基本原則；第二，兒童用中藥需要格外審慎，用法、用量乃至用什么藥物都需要根據(jù)兒童的體質(zhì)特點進行相應的調(diào)整；第三、預防用藥不能隨意而為，藥物配方要根據(jù)臨床特點，配制及服用時也應有一套必須遵循的規(guī)章制度。