異維A酸又稱為13-順維A酸，于1982年美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)口服異維A酸臨床上用于治療痤瘡，迄今已經(jīng)有30余年歷史。國內(nèi)外痤瘡指南中均將其列為中重度痤瘡的一線治療選擇性藥物。但藥物的副作用讓很多患者難以接受�，F(xiàn)在就有關(guān)問題回答如下：

重慶西南醫(yī)院皮膚科郝飛

1.為什么治療痤瘡需要口服異維A酸?

口服異維A酸(為豆)可以直接抑制皮脂腺細(xì)胞的增殖、脂質(zhì)合成和誘導(dǎo)皮脂腺細(xì)胞凋亡以及拮抗外周雄激素作用，是目前不可替代的抑制脂質(zhì)分泌的藥物。還發(fā)現(xiàn)其可以調(diào)控天然免疫、抑制中性粒白細(xì)胞、抑制炎癥介質(zhì)和抗微生物肽等活性，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗瘢痕形成的作用。此外，對脂質(zhì)分泌的抑制破壞了痤瘡丙酸桿菌增殖所需要的嗜脂和厭氧環(huán)境，而產(chǎn)生間接抗菌作用。因此，異維A酸是影響?zhàn)畀彴l(fā)病過程中的4個環(huán)節(jié)(毛囊口角化、皮脂分泌、細(xì)菌定植、炎癥反應(yīng))的唯一有效藥物，因此成為治療痤瘡的重要選擇的藥物。

2.痤瘡患者是否一定要選擇異維A酸?

鑒于異維A酸的作用和副作用，并非每一個患者需要選擇這一類藥物。適應(yīng)證主要包括： ① 結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡;② 其它治療效果不好的重度痤瘡;③ 有瘢痕或形成傾向的痤瘡;④復(fù)發(fā)頻繁的痤瘡;⑤伴嚴(yán)重皮脂溢出過多;⑥ 輕中度痤瘡但患者有快速療效需求的痤瘡;⑦痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡�，F(xiàn)在認(rèn)為其治療效果肯定，長期應(yīng)用可以預(yù)防復(fù)發(fā)，副作用可以接受，已經(jīng)在適應(yīng)證上有明顯的擴(kuò)大。

3.異維A酸的副作用究竟有哪些?

口服異維A酸的不良反應(yīng)十分常見，但嚴(yán)重反應(yīng)罕見。

(1) 皮膚粘膜反應(yīng)：是治療中最為常見不良反應(yīng)，其中唇炎發(fā)生于98%的治療患者，但也是藥物起效的標(biāo)志。通常沒有明顯的口唇干燥，治療效果也比較差�？诖礁稍镄枰�用唇膏等保護(hù)，多喝水解決不了問題。一旦發(fā)生口唇皸裂等反應(yīng)，應(yīng)減量甚至停藥，并切忌撕脫皮損，以免加重口唇反應(yīng)。

(2) 血脂升高：部分人口服后可出現(xiàn)高脂血癥，特別是肥胖、高胰島素血癥、apoE 基因及高甘油三酯血癥家族史、糖尿病家族史和酒精成癮者是其高風(fēng)險因素。一般出現(xiàn)在治療的第1～2月，停止藥物治療2～4周可恢復(fù)。因此服藥期間避免高脂飲食。

(3)肝損傷：服藥期間少數(shù)人會出現(xiàn)肝損害，但大多數(shù)都是輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥即可恢復(fù)，一般不影響治療。通常服藥前后沒有必要檢查肝功能，除非出現(xiàn)明顯的肝區(qū)不適、尿黃、胃口差等。但有乙肝病史或長期飲酒的人盡量避免服藥。

(4)致畸胎：是不良反應(yīng)中后果最為嚴(yán)重的，也是最肯定的反應(yīng)�？蓪�(dǎo)致胎兒出現(xiàn)顱面缺損、唇裂、無耳、耳道狹窄、小眼畸形、腦積水、 短肢缺陷等嚴(yán)重畸形，出生后即使沒有解剖缺陷的嬰兒可能在生命發(fā)展后期出現(xiàn)神經(jīng)心理功能障礙或發(fā)育遲緩等現(xiàn)象。因此育齡期女性患者應(yīng)在治療前一個月，治療期間及治療結(jié)束后3個月內(nèi)要嚴(yán)格避孕。如果在治療過程中意外懷孕，必須流產(chǎn)。

(5)骨骼影響：考慮到本藥物對骨骼發(fā)育的潛在風(fēng)險，12歲以下不推薦使用該藥物。

同時應(yīng)該強調(diào)，服藥期間避免日曬，以免出現(xiàn)光毒性反應(yīng)。

4.如何把控好異維A酸的使用?

首選異維A酸(為豆)治療痤瘡的療效是肯定的，在很多情況下不可替代，因此醫(yī)師在決定使用該藥的時候一定會考慮到這個藥物的治療價值及副作用的控制，應(yīng)該相信有經(jīng)驗的醫(yī)師處方這個藥時候會掌控這個藥物的副作用，主動地接受這一藥物療法，避免損失治療的時機(jī)。

其次這些藥物的副作用盡管十分常見，但嚴(yán)重的副作用罕見，而且使用該藥治療痤瘡已經(jīng)有30余年的歷史，其副作用受到多個國家長期的監(jiān)測，其發(fā)生規(guī)律已經(jīng)很清楚，前面提到的是其主要副作用發(fā)生情況，應(yīng)該了如指掌。除了致胎兒畸形外，其他都是可逆的，停藥后即可以恢復(fù)正常，只要應(yīng)對正確是可以避免的。

最后是目前使用異維A酸的策略已經(jīng)有較大的變化。強調(diào)每日劑量不宜太大，但療程需要延長。有經(jīng)驗的醫(yī)生會結(jié)合人的體重、疾病嚴(yán)重程度、合并用藥等情況綜合決定使用的劑量和療程，以達(dá)到治療效果，并掌控好藥物的不良反應(yīng)�，F(xiàn)在推薦的劑量起始是每日20mg或更低，起效后(同時有口唇干燥)可以減量維持，通常每日或隔日10mg均可以起到很好的治療效果，而且有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生。強調(diào)療程在保證療效及防止復(fù)發(fā)中的作用，通常需要服用20周以上。起效規(guī)律是在服用異維A酸后1個月內(nèi)顯著改善，大約20周治療后85%的患者可臨床治愈。國際研究認(rèn)為，藥物累積治療量與痤瘡復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，累積劑量定為不低于60～120 mg/kg，以保證痤瘡治療后的低復(fù)發(fā)率，但這樣的累積劑量還是偏大。強調(diào)療程保證在20周以上顯然更符合臨床實際情況。

需要提醒的是少部分患者特別是中重度患者服用后一個月內(nèi)會出現(xiàn)皮損短期加重現(xiàn)象，這個不必?fù)?dān)心，可以在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)使用。