近日，主任在門診接待了一位雙髖部疼痛一年的女性患者，雙髖疼痛在門診上十分常見，但引起杜主任注意的是患者不僅有雙髖疼痛，且伴隨著的整個(gè)臉龐圓潤(rùn)肥大、上半身顯得十分臃腫。

進(jìn)一步問診后得知患者患有結(jié)締組織病多年，為治療此免疫性疾病，患者需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素。結(jié)合既往史、現(xiàn)病史、查體及影像檢查，此女患者診斷為雙側(cè)激素型股骨頭壞死。

住院期間，考慮患者右側(cè)髖部癥狀較為嚴(yán)重，且影像輔助檢查顯示右側(cè)股骨頭壞死明顯較為嚴(yán)重，故予以患者右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。之后杜斌主任與病人及其家屬溝通交流之后，尊重患者及其家屬意愿，暫予左側(cè)髖關(guān)節(jié)保守治療，口服藥物，扶拐不完全負(fù)重。

其實(shí)杜主任之前已診治過多位類似此女性的患者。她們都有一個(gè)共同點(diǎn)，患有免疫性疾病并長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療。那么糖皮質(zhì)激素作為免疫介導(dǎo)疾病的一線用藥，是如何成為骨壞死的致病因素呢？

GI-ONFH（激素性股骨頭壞死）的發(fā)病機(jī)制

⒈ 糖皮質(zhì)激素對(duì)骨組織中細(xì)胞的影響

糖皮質(zhì)激素可以誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡并抑制骨髓中成骨細(xì)胞的產(chǎn)生；糖皮質(zhì)激素可以延長(zhǎng)破骨細(xì)胞的存活時(shí)間；糖皮質(zhì)激素抑制性激素的分泌，抑制骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、胰島素生長(zhǎng)因子1和骨鈣素的表達(dá)，還會(huì)干擾腎臟和小腸對(duì)鈣的吸收；綜上，糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)骨細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致骨細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的機(jī)械應(yīng)力感受功能障礙，骨修復(fù)受損。

⒉ 對(duì)于脂肪組織的影響

糖皮質(zhì)激素通過上調(diào)過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）-γ和下調(diào)侏儒癥相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2的表達(dá)促進(jìn)前脂肪細(xì)胞向成熟脂肪細(xì)胞分化；同時(shí)可通過增加脂質(zhì)的合成和儲(chǔ)存引發(fā)脂肪細(xì)胞肥大。綜上，這些變化可造成靜脈血竇受壓和骨髓充血。結(jié)果是骨內(nèi)壓升高影響動(dòng)脈血流，導(dǎo)致骨壞死。

⒊ 對(duì)于血管功能的影響

• 糖皮質(zhì)激素可減少血管舒張劑如前列腺素E1等合成；
• 糖皮質(zhì)激素可間接地增加血管張力；
• 糖皮質(zhì)激素可刺激血管收縮劑內(nèi)皮素-1的合成并增強(qiáng)其血管收縮功能；
• 糖皮質(zhì)激素可引起內(nèi)皮依賴性和非內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能失調(diào)。

⒋ 對(duì)于血管生成的影響

糖皮質(zhì)激素可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。糖皮質(zhì)激素抑制基質(zhì)金屬蛋白酶和纖溶酶原激活劑的表達(dá)，阻礙基底膜再生。糖皮質(zhì)激素可減少肌纖維母細(xì)胞的膠原合成。這些變化均可抑制血管生成。

⒌ 對(duì)于凝血系統(tǒng)的影響

糖皮質(zhì)激素可提高血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1活性，導(dǎo)致相對(duì)高凝狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)血管性血友病因子vWF、細(xì)胞黏附分子及組織因子，誘導(dǎo)內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成。

GI-ONFH的臨床表現(xiàn)

GI-ONFH（激素性股骨頭壞死）的臨床特征與其他類型的股骨頭壞死并無不同。就像此位女患者表現(xiàn)的癥狀一樣，腹股溝區(qū)疼痛、且疼痛在活動(dòng)時(shí)加重及運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖、撞擊征等都是典型的股骨頭壞死癥狀。但是此類患者具有長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的特征性表現(xiàn)：滿月臉、向心性肥胖與水牛背。

GI-ONFH預(yù)防與治療原則

由于此疾病的風(fēng)險(xiǎn)與糖皮質(zhì)激素治療的劑量與持續(xù)時(shí)間有關(guān)，因此應(yīng)盡量選擇最小有效劑量，并根據(jù)病情相應(yīng)地縮減糖皮質(zhì)激素用量。盡早考慮有效的激素節(jié)儉劑進(jìn)行治療免疫性疾病，可降低患GI-ONFH的風(fēng)險(xiǎn)。然而一旦發(fā)生ONFH，就應(yīng)對(duì)ONFH分期進(jìn)行評(píng)估，治療的選擇取決于分期。病變?cè)缙诘闹委熓侄我员苊庳?fù)重為主，如使用手杖、雙拐或者助行器持續(xù)6周，另外還有簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療如鎮(zhèn)痛、消炎藥物。

主任寄語

需注意的是，雖然使用激素可能吃壞骨頭，但是對(duì)于那些必須使用糖皮質(zhì)激素治療且暫未出現(xiàn)GI-ONFH的患者，目前的選擇就是，在配合醫(yī)生使用激素治療的前提下，時(shí)刻關(guān)注髖關(guān)節(jié)的情況，如有不適，請(qǐng)及時(shí)前往關(guān)節(jié)外科就診。