很多股骨頭壞死患者來(lái)到醫(yī)院，問(wèn)的第一個(gè)問(wèn)題往往是：“醫(yī)生，我這個(gè)還能保髖嗎？”。可見(jiàn)，幾乎所有的股骨頭壞死患者都希望保住自己的髖關(guān)節(jié)，但是“履不必同，期以適足”，能否成功保髖，取決于多種因素。何種階段，股骨頭壞死可以成功保髖？股骨頭壞死可以采取何種方式保髖？非手術(shù)治療和手術(shù)治療各有哪些有效方式？今天，我們邀請(qǐng)了江蘇省中醫(yī)院杜斌主任，給我們?cè)敿?xì)講解關(guān)于股骨頭壞死如何做到對(duì)癥用藥、個(gè)體化成功保髖的系列問(wèn)題。

首先，能不能采取保髖治療，要看是否符合股骨頭壞死保髖的適應(yīng)癥。保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因而ONFH保髖治療的適應(yīng)癥是相對(duì)的，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：早期的ONFH 更適宜保髖治療；年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。若符合，還要根據(jù)病變程度，個(gè)體化的選擇保髖方式。
01何種階段，股骨頭壞死可以成功保髖治療？
對(duì)于股骨頭壞死處于何種階段可以保髖，學(xué)界并沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的指南，更多的需要臨床醫(yī)生結(jié)合診療資料綜合判斷。但目前總的認(rèn)為一旦出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，就提示股骨頭開(kāi)始出現(xiàn)塌陷。
學(xué)界現(xiàn)在公認(rèn)的保髖指征為：髖部出現(xiàn)疼痛在半年至1年之內(nèi)，壞死區(qū)在股骨頭內(nèi)側(cè)或中間，股骨頭外側(cè)柱完整或外側(cè)柱有輕微塌陷(不超過(guò)4mm),壞死范圍不超過(guò)全頭的40/100。

02 股骨頭壞死可以采取何種方式保髖？

股骨頭壞死之所以成為骨科疑難病，就在于單一的方法不能治愈所有患者。如何保髖？各種保髖方式的適應(yīng)癥？時(shí)機(jī)？療效？我們一起來(lái)看

一.非手術(shù)保髖

⒈ 改變生活方式：控制體重、使用手杖或雙拐減少患髖負(fù)重、戒酒、減少激素使用、控制脂質(zhì)代謝、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。改變生活方式雖不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的骨破壞，但仍是一種十分重要的保髖策略，尤其是和其他保髖方式同時(shí)進(jìn)行時(shí)。

⒉ 服用藥物：從臨床研究報(bào)道看來(lái)，活血健骨，化瘀止痛，用于股骨頭缺血性壞死的單方藥物（如通絡(luò)生骨膠囊）、調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物（如阿托伐他�。�、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應(yīng)激類藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如維生素K）等均對(duì)ONFH 均有防治作用，因此口服藥物在股骨頭壞死早中期不失為一種有效的治療方式。

二. 手術(shù)保髖
⒈ 股骨頭髓芯減壓：髓芯減壓術(shù)較早地被應(yīng)用于保髖治療，目前仍是治療Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。它的主要原理是以孔道迅速釋放股骨頭內(nèi)過(guò)剩的壓力，使已經(jīng)被水腫壓迫的微血管重新恢復(fù)血供。

股骨頭壞死的成因即為股骨頭內(nèi)血供中斷，髓芯減壓在早期能夠及時(shí)阻止這種缺血狀態(tài)。若孔徑較大，可能會(huì)損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性塌陷，故多枚小孔徑股骨頭減壓術(shù)被廣泛使用。

2.死骨清理、植骨、腓骨棒支撐：若骨破壞的程度更重，單純的髓芯減壓已不能滿足股骨頭修復(fù)所需要的血供，破壞的骨組織也無(wú)法支撐身體的重量時(shí)，死骨清理、植骨、腓骨棒支撐就是首選的保髖方法。
死骨清理的目的是清除硬化帶，方便新生血管長(zhǎng)入和新骨形成；植骨材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時(shí)性擔(dān)任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過(guò)骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進(jìn)新骨生成。
腓骨棒為一堅(jiān)硬的骨棒，打入股骨頭內(nèi)，形成“支柱”，可以對(duì)壞死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性。為骨長(zhǎng)入和負(fù)重打下基礎(chǔ)。

⒊ 帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：髖部血運(yùn)豐富，通過(guò)將原本不是股骨頭血供來(lái)源的血管或肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)運(yùn)至壞死病灶，可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)骨生成。

大轉(zhuǎn)子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，縫匠肌、股直肌、股方肌等均可作為肌蒂，而最常采用的血管是旋股外側(cè)動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈。但單純的肌骨瓣移植雖然能夠重建血供，但其缺乏力學(xué)支撐作用，髖關(guān)節(jié)是*的承重關(guān)節(jié)。
若想術(shù)后能夠負(fù)重行走，力學(xué)支撐必不可少。因此聯(lián)合第二步的植骨、腓骨棒支撐、或髂骨塊移植，可將獲益翻倍。
03保髖手術(shù)，術(shù)后6年治療效果如何？

主任重要總結(jié)：

并非所有的股骨頭壞死都需要全髖關(guān)節(jié)置換。合理的評(píng)估病情，準(zhǔn)確判斷病變所處分期，選擇恰當(dāng)?shù)谋ｓy方式，很多患者完全能夠保住自己的髖關(guān)節(jié)！

后記：關(guān)于通絡(luò)生骨膠囊
通絡(luò)生骨膠囊是股骨頭壞死專科用藥，已在全國(guó)各地大規(guī)模臨床應(yīng)用10幾年，這個(gè)藥已經(jīng)列入國(guó)家中醫(yī)藥局股骨頭壞死綜合治療推廣示范項(xiàng)目專用藥品，并列入了2015年股骨頭壞死臨床診治規(guī)范藥品，既可用于早中期未塌陷股骨頭壞死，也可以配合保髖手術(shù)一起服用來(lái)提高保髖效果。以下為發(fā)表在“中華中醫(yī)藥雜志”上的學(xué)術(shù)論文關(guān)于該藥品的資料，供大家參考。