上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血;胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。

上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。

(一)病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應(yīng)考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。

上消化道大量出血的病因可歸納列述如下：

1.上胃腸道疾病

(1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。

(2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張，十二指腸炎，卓�舶�(Zollinger-Ellison)綜合征，胃手術(shù)后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。

(3)空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。

2.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂

(1)結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。

(2)門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

(3)肝靜脈阻塞綜合征(Budd�睠hiari綜合征)。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。

(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

4.全身性疾病

(1)血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。

(2)尿毒癥。

(3)血管性疾病動脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張(Rendu�睴sier-Weber病)，彈性假黃瘤等。

(4)結(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

(5)應(yīng)激性潰瘍敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺原性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心衰等引起的應(yīng)激狀態(tài)。

(二)臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。

1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。

上消化道大量出血之后，均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑糞，在幽門以上者常兼有嘔血。然而，幽門以上的病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅�量較小或出血速度較慢，往往并無嘔血，僅見黑糞。幽門以下的病變?nèi)缡�二指腸病變出血量較大、速度快，血液可反流入胃，除黑糞外，也可有嘔血。

嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由于血液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或兼有血塊。黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血所表現(xiàn)的急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴或暈厥等。

3.發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加以貧血的影響，可能是引起發(fā)熱的原因。

4.氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，大多不超出6.7mmol/L(40mg/d1)，3～4日后才降至正常。腸性氮質(zhì)血癥主要是由于大量血液進入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起。

5.血象上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。在出血的早期，血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積均無變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血，其程度取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。

患者有細胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血，周圍血片可見晚幼紅細胞與嗜多染性紅細胞。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織細胞即見增高。

上消化道大量出血后2～5小時，白細胞計數(shù)可升達1萬～2萬，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，如同時有脾功能亢進，，則白細胞計數(shù)可不增高。

(三)診斷

1.上消化道大量出血的早期識別必須考慮并排除各種病因所致的中毒性休克、心源性休克或過敏性休克，也應(yīng)和重癥急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血鑒別。及時進行直腸指檢，可以及早發(fā)見尚未排出的黑糞，有助于較早地作出診斷。

嘔血與黑糞首先應(yīng)和鼻出血、拔牙或扁桃體切除術(shù)吞下血液或進食禽畜血液引起者加以區(qū)別;口服骨炭、鐵或鉍劑、和血丹等均出現(xiàn)黑色糞便，也應(yīng)和黑糞區(qū)別。嘔血有時須和咯血加以鑒別，如下表(考生要記憶)。

表3.3 嘔血與咯血的鑒別要點

2.出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在50～70ml以上。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。

3.出血是否停止的判斷一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。

有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時處理：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進;②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降;③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高;④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

4.出血的病因診斷根據(jù)病史、癥狀與體征，約有半數(shù)病人可以作出病因診斷。進一步需依靠其他診斷措施，包括有關(guān)的特殊檢查方法，可以查清大部分病人的出血部位與病因。

(1)病史、癥狀與體征慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用乙酰水楊酸等損傷胃粘膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃粘膜損害。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血。但是由于脾常在上消化道出血后暫時收縮，診斷時不應(yīng)過分強調(diào)脾腫大作為依據(jù)。上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有30%～40%患者出血實系來自消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他原因。

(2)實驗室檢查急性出血后血白細胞計數(shù)常有增高;如增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低，可見于肝硬化。肝功能試驗結(jié)果異常亦有助于肝硬化的診斷。出血后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清膽紅素增高，應(yīng)考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等診斷。

(3)消化液檢查在僅表現(xiàn)為黑糞的活動性出血者，可經(jīng)口插管逐段低壓吸取消化液，觀察有無血跡，以確定出血的部位。有時須用帶氣囊的雙腔管，在插管通過幽門后充盈氣囊，可隨腸蠕動由十二指腸進入空回腸，逐段吸取腸液進行出血的定位診斷。

(4)吞線試驗吞入長度約100cm的棉線，一端固定在患者的頰部，另一端系有小金屬球，借助其重量可經(jīng)胃和幽門進入腸道。一般留置6～8小時后取出，檢查有無棉線染成褐色的血跡，用以估計活動性出血的部位。

(5)內(nèi)鏡檢查一般主張在上消化道出血后24～48小時內(nèi)，進行緊急內(nèi)鏡檢查，同時還可經(jīng)內(nèi)鏡作緊急的止血治療。

(6)X線檢查急性胃粘膜損害或淺小的消化性潰瘍可在短期內(nèi)愈合或好轉(zhuǎn)，延遲檢查使X線診斷的陽性率大為降低，故宜將X線鋇餐檢查時間提前。目前主張X線鋇餐檢查最好在出血已經(jīng)停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。

(7)選擇性動脈造影內(nèi)鏡檢查如無陽性發(fā)現(xiàn)，可作選擇性動脈造影檢查，經(jīng)股動脈穿刺置入導(dǎo)管分別進行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影。在出血活動期進行檢查。

(四)治療

1.一般急救措施應(yīng)對出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜。目前不主張用頭低位，以免影響呼吸功能，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時吸氧，要避免嘔血時血液吸入引起窒息。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。

應(yīng)加強護理，對病情作嚴(yán)密觀察，包括：①嘔血與黑糞情況;②神志變化;③脈搏、血壓與呼吸情況;④肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;⑥每小時尿量;⑦定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮;③必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護。

2.積極補充血容量立即配血，盡快用大號針進行靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量CVP。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)估計的失血量來決定，但右旋糖酐于24小時內(nèi)不宜超過1000ml。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。庫血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

3.止血措施

(一)藥物治療可用去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加壓素10U加入5%葡萄糖液200ml中，于20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，用以降低門靜脈壓。對食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，必要時可重復(fù)靜脈滴注，但每日不超過3次為宜。在進行選擇性動脈造影時，可通過插管滴注血管加壓素、不僅對靜脈曲張破裂出血有效，對其他出血病灶如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或食管賁門粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加壓素宜在嚴(yán)密監(jiān)護下應(yīng)用，滴注不可過快，慎防引起高血壓、心律失�；蛐募∪毖�;同時舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。

在急性胃粘膜損害或消化性潰瘍出血時，西米替丁靜滴或雷尼替丁靜脈滴注，也可用法莫替丁或奧美拉唑靜脈滴注

(2)三腔氣囊管壓迫止血(重要考點)適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)口或鼻腔送入三腔管，進入胃腔后充氣使管端的氣囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫胃底的曲張靜脈。此時再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均獲得滿意的止血效果。操作中必須警惕置管引起的血液反流進入氣管而致窒息。置管24小時后宜放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過久可能導(dǎo)致粘膜糜爛;必要時可再重復(fù)充盈氣囊。在出血停止后24小時，可放出氣囊空氣，繼續(xù)置管觀察，如24小時內(nèi)未再出血，即可拔管。

(3)內(nèi)鏡直視下止血可經(jīng)內(nèi)鏡對出血部位用1%去甲腎上腺素使血管收縮，或用孟氏溶液起收斂作用，也可用凝血酶，均能暫時止血。對食管靜脈曲張破裂出血，可經(jīng)內(nèi)鏡曲張的靜脈。一般采用的硬化劑為無水乙醇、魚肝油酸鈉、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高滲鹽水、腎上腺素混合液，均有一定止血效果。