自戀問(wèn)題存在于很多精神疾病中：心身疾病，癔癥，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，焦慮性神經(jīng)癥——事實(shí)上沒(méi)有什么精神疾病是不帶有自戀問(wèn)題的。今天我要講的是自戀性問(wèn)題在疾病中起了主要作用的自戀性人格障礙。

 

 

自戀的病人有些什么痛苦呢？首先，他抑郁。但這并不是真正的抑郁反應(yīng)。它更像是一種失調(diào)的抑郁狀態(tài)。病人感到空虛，沒(méi)有真正的生活樂(lè)趣——他覺(jué)得自己像是不真實(shí)的。白日夢(mèng)起了重要作用。他夢(mèng)想著無(wú)限的成功、能力、美貌、和完美的愛(ài)。病人很容易受到傷害，有一種被扭曲的自尊，經(jīng)常感到羞愧。

 

在社交關(guān)系中，我們看到他是不能理解別人的需要和情感的。他不知道什么是適切的。他需要無(wú)限的贊美，并會(huì)去利用別人。他的自我中心和自大的幻想使得他在人際關(guān)系中存在問(wèn)題。他人可能會(huì)被理想化，但只是當(dāng)他們可以提供自戀性滿足的時(shí)候，一旦他們讓病人失望了，他們馬上就會(huì)被貶低。這種失望引起失控的暴怒發(fā)作。在他們迷人的外表下，我們感覺(jué)到某種冷漠和生硬。

 

病人維持關(guān)系的能力在一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)上有障礙：不能夠真正地依賴他人，對(duì)他人沒(méi)有信賴或信任。自戀性人格充滿了不信任和貶低。同時(shí)他們受到對(duì)他人的強(qiáng)烈的妒忌的折磨。他們可能會(huì)是好笑的，但不是真正的幽默。

 

在性方面，被扭曲的關(guān)系表現(xiàn)在反常的幻想或缺乏性趣。自戀性人格受各種心身癥狀的折磨或者是擔(dān)心生病，有時(shí)候病人以一種疑病的方式關(guān)注軀體或心理健康。

 

當(dāng)我們要這些病人講講他們的問(wèn)題時(shí)，他們常常是很模糊的。病人可能會(huì)說(shuō)，“我不知道自己出了什么問(wèn)題，但是我的生活在根本上出了問(wèn)題。”

 

從癥狀本身我們是無(wú)法斷定潛在的障礙的。更加重要的是自發(fā)的移情/反移情。比如說(shuō)，治療師可能或感到自己的價(jià)值得到提升或者說(shuō)相反地，感到被貶低和羞怯。兩種反應(yīng)可以被理解為抱怨背后的自戀扭曲。治療師如果注意到他在特別小心選擇干預(yù)方式的話，這也會(huì)是個(gè)線索。這可能是對(duì)病人容易受傷害傾向的一種反移情反應(yīng)。

 

我將給大家概要地講述一下關(guān)于自戀的最重要的幾個(gè)模式。我將從弗洛伊德的概念開(kāi)始，然后講科胡特和康伯格的貢獻(xiàn)。接下來(lái)我會(huì)向大家介紹一下溫尼科特的真實(shí)自體這一概念。然后我會(huì)談?wù)勮b別診斷的問(wèn)題，特別是自戀和邊緣障礙的區(qū)別。最后要講的是治療。

 

當(dāng)考慮對(duì)自戀這一概念的貢獻(xiàn)時(shí)，我們看到這一概念是精神分析最重要的貢獻(xiàn)之一，同時(shí)也是最讓人迷惑的。原因在于很多精神分析師發(fā)展他們的理論時(shí)，沒(méi)有與已經(jīng)存在的概念聯(lián)系起來(lái)，最后我們就有了一些相互矛盾的概念。我將試著在叢林中找到一條路。

 

在開(kāi)始之前，我們看到在弗洛伊德之前，自戀被理解為是一種性倒錯(cuò)，把自己的身體視為性對(duì)象的身體。弗洛伊德接受了這種臨床觀點(diǎn)，但對(duì)它做了進(jìn)一步的發(fā)展。他增加了如下幾點(diǎn)：

 

——發(fā)生學(xué)角度：自戀是發(fā)展的正常時(shí)期，被稱為自體戀階段。

 

——客體關(guān)系角度：自戀表明了一種客體選擇的類(lèi)型：我們愛(ài)一個(gè)如我們所愿的人或者是愛(ài)一個(gè)已經(jīng)成為我們自己的一部分的人。自戀還意味著沒(méi)有和外部世界發(fā)生聯(lián)系，缺乏連結(jié)。

 

——自戀和自尊感有關(guān)。