本文通過對一例邊緣型人格障礙患者的短程精神分析式心理治療的描述, 介紹了邊緣型人格障礙的臨床特點和精神動力學特征, 以及有別于神經(jīng)癥的精神分析式心理治療方法, 償試著推介這門技術在棘手的邊緣型人格障礙治療中的應用.
關鍵詞: 精神分析 人格障礙 短程治療

弗洛伊德創(chuàng)建的精神分析學說迄今已有整整百年的歷史。作為一門理論，在本世紀的20-30年代就被引入我國，知者甚多.可作為一種心理治療技術，至今仍徘徊在國門之外，實踐者甚少[1]。這其中的成因一時難以評說。本文僅想通過介紹筆者應用精神分析式心理治療對一例人格障礙患者的實踐，進而探討這種治療方法在未來中國的可能前景。

1．邊緣型人格障礙：病史材料
患者男性，19歲，未婚,中專畢業(yè), 戰(zhàn)士。中等身材,著便服，整潔得體，佩有手機，像貌端正，表情拘謹，壓抑并帶點倔犟。第一次見面時父母在場. 患者顯得猶豫，不愿主動與治療師交談。當治療師征詢患者的意見，讓其父母離開診室時，談話才得以進行。

患者以一種惶恐、委屈的語氣訴述他的工作、家庭以及戀愛方面的問題。一年多以前，中專畢業(yè)后沒有找到理想的工作，被父母送到部隊當兵。患者非常不愿意，認為父母這樣做的目的是不想承擔責任，將他當作包袱送進部隊了事。新兵入伍后被分配到內(nèi)蒙古軍分區(qū)，覺得那里的居住和生活條件太苦，加上部隊管理又嚴，常被領導批評，內(nèi)心感到痛苦，經(jīng)常用煙頭烙自己的手臂，也不解決問題，只好寫信向父母訴苦。父親得知情況后，運用各種關系將其調(diào)到了昆明司訓隊學習汽車駕駛。學習結束后重新分配至某軍分區(qū)干休所。起初工作還不錯，但后因不假外出，多次私自跑回昆明與女友相會，最長一次為7天，而被單位領導關禁閉。由于管理教育上的困難，干休所領導與其父母協(xié)商，只要設法將其調(diào)走。
他暴露的另一個主題涉及戀愛和性方面的問題，從初中三年級（15歲）就開始
與同班女生戀愛，并同居至今，雙方父母皆知，但聽之任之。一年前女友懷孕墮胎，患者私自從部隊跑回昆明照顧女友而被關禁閉。二個月前女友再次作人流，術后脾氣怪，經(jīng)常發(fā)火。對此，他感到痛苦，想離開她，但又不忍心，更奇特的是，近三個月來，他除了與前一個女友保持著性關系之外，還同時與另外二個女孩子保持著相當親密的關系，他覺得同時應付三個女孩子非常吃力，但不知怎么才好。

其次，他還談到了父母的婚姻問題。父親年輕時追求母親，一方面因為母親舞跳得好，另一方面他當時只是一個工人，能找到母親是比較幸運的.但婚后對母親很不滿意，經(jīng)常罵母親，后來發(fā)展到了婚外情，一直鬧離婚。母親不愿離婚，而表現(xiàn)事事順從父親。

2、邊緣型人格障礙背景材料

患者為家中的獨子，出生后不到一歲，斷奶后因父母忙于工作而由奶奶代養(yǎng)，深得爺爺奶奶的寵愛。三歲回到父母身邊并開始上幼兒園，因幼兒園正好在自己家的樓下，所以經(jīng)常是獨自一人去幼兒園。當患者談到當時上幼兒園的情景時，至今還有害怕的感覺。6歲上學，學習成績不好，經(jīng)常逃學，老師告狀后則被父親歐打。

患者的父親是一名轉(zhuǎn)業(yè)軍人，原在某報社開車，三年前下海開汽車修理廠。人很怪，在外顯得老實忠厚，有人緣，在家里則非常****，脾氣不好，動輒發(fā)火打人，經(jīng)常斥罵母親�；颊哂浀么蠹s4、5歲時，和母親一起坐父親的車外出拉石頭。在車上，母親不小心說了句什么話，父親競表現(xiàn)得非常粗野，一把將母親推出駕駛室，母親當時身上沒帶錢，硬是哭著走了近10公里的路回到家中。在患者的記憶中，父親對他自幼管教嚴格，希望他能成為一名“有出息的男子漢”。小時候，他很畏懼父親，甚至不敢在父親面前哭泣�，F(xiàn)在長大了，有些恨他，聲稱不怕他。在他13歲的時候，父親曾帶他到泰國旅游，并一起觀看色情表演，當時不懂事，感到有些害羞。

患者的母親是一名銀行職員，從小對患者遷就寬容，但在家里沒有主見，說話羅嗦，喜歡附合父親管教他，因此，患者既可憐她，又討厭她。

3、治療過程

治療每周一次，每次一小時，持續(xù)近九個月，治療早期，最初的幾次會談比較理想，他感到醫(yī)生溫和可信賴，唔談比較主動，使他的核心問題得以呈現(xiàn)。這時期治療師的活動主要由澄清和探查性問題組成。隨著治療的進行，從第5次晤談之后，患者開始出現(xiàn)遲到，談話時熱情降低，有時低頭不語，治療慢慢陷入到一種停滯狀態(tài)。

我意識遇到了阻抗，剛開始，僅僅認為阻抗的原因可能來源于對暴露的恐懼或避免因回憶過去的經(jīng)歷給內(nèi)心帶來的痛苦。因此，與患者講座了有關遲到、不愿講話等行為的心理學意義。同時請他談對治療師的印象和感受�；颊邲]有正面回答，只是說自己從小心理素質(zhì)就差，情緒不穩(wěn)定，對所尊重的人就愿意說，反之則感到厭煩，而且不相信人，因此朋友很少。接下去，患者給治療師講述一個夢“獨自一人回到了部隊，到處空蕩蕩的，沒人理睬，心里感到很害怕”。當時沒對夢進行分析，只是問患者是否害怕懲罰？患者的回答是否定的，但同時又說“有時感到害怕，但不知道怕什么”。由于治療師沒認識到阻抗的原因是負性移情反應--即是將舊的糟糕的人際關系
帶入到治療中，患者缺乏安全感的強迫性重復行為，因此沒有給予他什么解釋。到了第十次會談時，患者沒來。我意識到了問題的復雜性，便主動給他父母打電話詢問情況。

第十一次會談，由其父親陪送來診。此時我接受過督導，對治療中的阻抗、防御、移情等問題有了一定了解，便與患者對前一段時間的治療進行了討論。討論中我感到患者有將我看成為他父親的幻想，其謙卑忍讓的外表下含帶有敵意。于是問患者：是否認為治療師有點像自己的父親？，患者沉默片刻后回答：“是”。接著我又問患者：“是什么讓你產(chǎn)生了這樣的感覺？”患者回答：“我爸爸媽媽知道我們的治療情況。”原來，患者對治療師私下接待其父母的來訪，談論過一些有關治療過程中的事情而感到不滿。由于治療師的失誤，引發(fā)了病人的不信任感和不安全感，給治療帶來了困難。這時，治療師一方面坦誠地接受了患者的不滿，如實地將其父母的來訪經(jīng)過告訴了患者，并承認了自己處理不當（事先沒有征詢患者的同意），另一方面對其阻抗的重要原因――缺乏安全感的強迫性重復作了解釋。其次還坦陳了治療師對患者性生活混亂所產(chǎn)生不滿(反移情)。由于反移情的出現(xiàn)，使患者在治療師身上感受到了嚴厲父親的重現(xiàn)。患者接受了解釋，表示愿意繼續(xù)治療。

治療中期，第十八次會談，患者提前10分鐘來診。講述了一個夢：“患者和一位朋友外出，不知不覺地走到了火車站附近，看到一條新修的路，路邊有許多草木，草叢中有一只黑貓，眼睛發(fā)著綠光，患者走近黑貓，想逗它一下，沒想到黑貓突然變得很兇，竟撲向患者并要抓他�；颊邍樀闷疵�跑，卻跑回到了部隊宿舍，宿舍里有一個戰(zhàn)友，過了一會，又回來一個戰(zhàn)友，二個人決定出去看看，卻遇了一大群黑貓，非常兇惡，拼命來追咬他們�；颊咴谔优軙r摔了一跤，被貓抓得遍體鱗傷。”我讓患者對夢中的一些場景進行自由聯(lián)想。患者的聯(lián)想很有限，僅覺得外出的朋友有點像治療師，黑貓有點像父親。我對這個夢作了如下解釋：患者和治療師外出，看到一條新修的路，表明患者與治療師建立了較好的關系，治療有了新的進展；逗黑貓（父親）被追咬，表明對父親權威暴力的反抗，以及由此導致的恐懼感。夢境最后以被貓抓得遍體鱗傷而結束，也許是表明患者有自虐的傾向，當然這種所謂自虐或受虐正是患者與父母日常生活的寫照。患者同意后一種解釋。

接下來的治療有很大的進展，但很快又轉(zhuǎn)入到一種僵持狀態(tài)，患者一方面說對自己行為背后的潛意識意義有了一些理解，感到輕松了許多，但另一方面仍覺得情緒波動很大，不知該怎么辦？另外，他對治療師沒有接受母親的紅包感到疑慮，問治療師“為什么肯幫助他？”此時，我體驗到了患者移情的搖擺性，即是在治療師身上投注了正負兩種矛盾情感.此期的工作是利用患者對治療師的信賴進而幫助患者修通早年經(jīng)歷對心理發(fā)育的影響，以及理解內(nèi)心沖突與心理防御機制癥狀和現(xiàn)實生活境遇之間的關系。治療師一方面讓患者思考一個問題：“是什么原因促使你像跑一樣地成長？15歲就與女孩子建立性關系，而且一個不夠，還需要三個？為什么要不停地調(diào)換工作？”另一方面指出患者人格結構中的問題，以及家庭（特別是父親）對其性格形成的影響，通過不斷地修通，患者終于獲得了明顯的進步，變得可以和我討論，提出反對意見，還知道了榜樣的作用和力量，開始能面對逃離部隊這個現(xiàn)實。治療結束前，患者已作出了返回部隊的決定。

4.討論

精神分析又稱為深層心理學或心理動力學，而心理動力學更是精神分析發(fā)生發(fā)展更廣泛意義上的涵蓋，是探索精神世界中潛意識的科學，也是迄今為止，在心理學范疇中影響最大的學說。精神分析著重對因個人內(nèi)在矛盾所引發(fā)的沖突加以分析，通過持續(xù)的個人接觸，幫助澄清病人潛意識中影響其生活的部分，并對分裂部分與被確認的自我部分進行整合。如潛意識中的負罪感會讓人表現(xiàn)為壓抑，工作障礙或自虐，甚至嚴重的抑郁，精神分析可在澄清內(nèi)在不確認的，能導致精神障礙有關癥狀的部分，將病人潛意識的動機提高到被認識的層面，使病人得以解脫[2]。

本例突出的癥狀是緊張、恐懼、焦慮、抑郁、自傷、自殺，臨床上也符合抑郁性神經(jīng)癥的診斷。但進一步了解還會發(fā)現(xiàn)：其自幼有逃學、不信任他人、沒有親密朋友、酗酒、性亂、違紀等行為，表明他最大的問題是人格問題，因此，考慮其為邊緣型人格障礙，對他的全部癥狀就不難以理解。邊緣性人格障礙是近二十年來在西方，特別是在美國研究得較多的一種人格障礙，并也有了一整套的心理動力學診治方法。按照Kernberg的觀點, 邊緣性人格障礙主要臨床表現(xiàn)有如下幾個特征[4]:

1、慢性、彌散性的波動性焦慮。
2、多相的神經(jīng)癥----諸如嚴重的影響患者日常生活的恐怖癥狀,強迫癥狀, 分離走神現(xiàn)象, 疑病癥等等。
3、多相的夸張的性行為傾向。
4、傳統(tǒng)的潛在精神病人格結構――分裂性人格, 偏執(zhí)性人格, 輕躁狂或循環(huán)型人
格。
5、沖動性神經(jīng)癥或成癮：病人表現(xiàn)的是反復需要滿足的驅(qū)力沖動發(fā)作的嚴重人格病理。
6、低層次的人格障礙――臨床表現(xiàn)為低層次的防御機制如分離, 投射, 抵毀, 否認等.
此例病人完全符合上述特征.
按心理動力學的理解，邊緣型人格障礙病人的內(nèi)心主要沖突起源于前戀母期（口欲期），病人早年生活經(jīng)歷中有明顯的母――嬰關系紊亂[3]。此例病人出生后不到一歲就與母親分離，被送給奶奶代養(yǎng)。面對爺爺奶奶的溺愛與父母的嚴厲無法加以整合，使他的內(nèi)部心理處于一種矛盾狀態(tài)，這種矛盾情感使他從未有過徹底的安全感，他不知道如何面對外來的愛與恨，因此，焦慮油然而生。由于存在有這種焦慮，使得他力圖用分離(spliting)（把正性和負性的自我和正性和負性客體形象分離開來，比如情緒的喜怒無常…………），否認(deny)（有意不理會重要的現(xiàn)實，如逃離部隊，與女友發(fā)生性關系會出現(xiàn)嚴重問題…………）等防御機制對焦慮進行控制。在其隨后的心理發(fā)展中，早期心理發(fā)展的紊亂，不但沒得解決，相反得到了強化。當他3歲（處于肛欲期），回到父母身邊時，沒有得到父母很好的照料，經(jīng)常聽到父母的爭吵，獨自一人去上幼兒園，使他內(nèi)心的恐懼和不安全感進一步加重。當他步入俄底浦斯期之后，他面對的是一個嚴厲的父親和一個軟弱可憐的母親。此期所產(chǎn)生的閹割焦慮和早期的焦慮熔合在一起，形成了一種特殊形式的焦慮。這種焦慮使這個對母愛產(chǎn)生懷疑，感到世界不安全的兒童，過早地接近父親，提前體驗到戀母沖突[3]。他只能通過與父親認同來解決性別和性的沖突，并獲得從母親那里得不到的母愛。

到了青春期，性的發(fā)展非常迅猛，相應的自我和超我的發(fā)展則相對滯后，他有強烈的性沖動需要釋放，而超我（道德感）又非常弱，虛弱的自我夾在本我和超我之間，搖擺不定，不能自控而陷入了青少年危機之中。加之，他過早認同的對象――父親本身就具有邊緣型人格的特質(zhì)（喜怒無常，內(nèi)外不一，一方面對患者管教很嚴，另一方面又很放縱，如帶孩子看色情表演，對孩子性亂視而不見，等等………），對他的人格偏離的形成也產(chǎn)生了很大影響。

理解了病人的基本沖突和防御機制之后，我們對他所表現(xiàn)出來的種種奇怪行為就比較容易地加以理解。他過早地找女朋友，建立性關系，是他用于控制早年分離體驗，害怕失去父母的一種補償方式。不愿當兵，反復違紀，逃跑，是他避免與父母的分離所產(chǎn)生焦慮的強迫性重復行為，而逃離部隊將會受到懲罰這一現(xiàn)實大大地激發(fā)了他對早年閹割焦慮的恐懼。由于患者采用了否認（掩耳盜鈴）這一防御方式，使患者對緊張和恐懼的原因變得模糊不清，甚至愈演愈烈，最后只好選擇自虐、自傷、自殺的方式來回避由超我懲罰所帶來的焦慮。
對本例患者治療的重點在于如何應對其原始的防御機制，怎樣把病人的那些缺乏聯(lián)系的形象和情感狀態(tài)整合起來，讓病人恢復被防御所分裂的感情，因此，需要治療者保持足夠的耐心和醫(yī)生應有的關心，同時不要被反移情所左右，堅持用一種中立的態(tài)度，一步一個腳印地讓病人建立安全感、信任感，并設法將這種安全和信任擴展到他的生活中去，擴展到他與其他人的關系中去[3] 并且人格障礙的精神分析式治療有其特征, 要將焦點集中在此時此刻(here and now) 病人與治療師的關系上, 要認識到病人會很快將其現(xiàn)實生活中混亂的人際關系模式帶入到治療中來, 治療師要及時向病人指出這種強迫性重復行為. 本案例治療的早期, 由于治療師對這點認識的不充分, 險致治療脫落. 對于邊緣型人格障礙的精神分析式心理治療, 其干預要比神經(jīng)癥早而多. 且必須遵循如下策略[5]:
1, 選擇一個居先的主題, 包括緊急狀況或通常狀況., 在患者紛亂的臨床相中選擇
切入點., 進行澄清, 面質(zhì), 和解釋.
2, 保持治療的支持性框架, 限定設置和限制癥狀的繼發(fā)性獲益.
3, 保持技術上的中立性和限制見諸行動.
4, 在解釋歪曲真實的幻想前, 從治療師與病人在交流中通常共享的真實中進行干預.
5, 分析移情中的正負面以避免僅看到移情中的某 一面(正或負), 以幫病人整合正負性情感.
6, 系統(tǒng)地分析進入移情中的原始防御.( 這個策略增強了自我, 但在短程治療中要加以限制, 因病人難以在短時期內(nèi)收回他或她正在投射的內(nèi)容.)
7, 始終保持對反移情的清醒并將從反移情中學到的東西整合進解釋的過程.
總之, 邊緣型人格障礙的治療是個艱巨的過程, 此例的治療中, 我們看到了病人明顯的進步, 但病人的成長需要時間。