一、護(hù)理評(píng)估 1．活動(dòng)過程 · 評(píng)估患者的精力是否異常充沛，活動(dòng)明顯增多且忍耐不住，故整日忙碌不停且毫無疲倦之感。 · 評(píng)估患者做事是否往往虎頭蛇尾，有始無終，不能持續(xù)勝任一件完整的 工作。 · 評(píng)估患者是否有行為輕率或追求享樂、揮霍無度且項(xiàng)后果或具有冒險(xiǎn)性，如夸大。奇裝異服、好接近異性。 · 評(píng)估患者有無好管閑事和打抱不平。 · 評(píng)估患者是否招引眾人注意并當(dāng)眾表演，好開玩笑或說俏皮話，且富有一定感染力。 · 評(píng)估患者自我照顧能力是否受到影響，當(dāng)患者情緒高昂、活動(dòng)量過高時(shí)，自我控制能力下降，而忽視個(gè)人衛(wèi)生和修飾。 · 評(píng)估躁狂發(fā)作極為嚴(yán)重時(shí)，患者呈重度興奮狀態(tài)，自我控制能力下降，表現(xiàn)活動(dòng)紊亂而毫無目的或指向性，甚至伴有攻擊行為。 2．認(rèn)知過程 · 評(píng)估情緒高昂、活動(dòng)量過高患者的自我控制能力下降，加之患者夸大及沖動(dòng)、揮霍以致造成家庭經(jīng)濟(jì)損失，而迫使家屬將其送往醫(yī)院看病。 · 評(píng)估患者的自知為，在發(fā)病初期即有不同程度的損害，極少數(shù)患者能認(rèn)識(shí)到自己精神狀態(tài)的異常。 · 評(píng)估患者是否聯(lián)想加快，思維活動(dòng)量增多和轉(zhuǎn)變快速，患者表現(xiàn)語量增多，語流變快，新的概念不斷涌現(xiàn)，內(nèi)容十分豐富，高談闊論，滔滔不絕，給人以信口開河之感。 · 評(píng)估患者是否有思維活動(dòng)受周圍環(huán)境影響而隨境轉(zhuǎn)移。 · 評(píng)估患者主動(dòng)和被動(dòng)注意力都有所增強(qiáng)，但不能持久。 · 評(píng)估患者由于新的概念不斷涌現(xiàn)和想象力極為豐富而出現(xiàn)音聯(lián)和意聯(lián)。 · 評(píng)估患者由于思維內(nèi)容發(fā)生障礙，在心境高漲的背景上，患者常出現(xiàn)夸大觀念、自我 · 評(píng)價(jià)過高、自命不凡、盛氣凌人，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為妄想，內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近，一般維持時(shí)間不長(zhǎng)。 3．生態(tài)過程 · 評(píng)估自我照顧能力改變的患者，必然持家能力也有很大的缺損，患者幾乎無法維持正常生活環(huán)境的安全與清潔。 4．情緒過程 · 評(píng)估患者的情緒是不穩(wěn)定且易激惹，常以敵意和暴怒對(duì)待別人的干涉和反對(duì)，但易激惹情緒通常維持時(shí)間短暫，患者又轉(zhuǎn)怒為喜。 5．人際互動(dòng)過程 · 評(píng)估患者情緒高漲且不穩(wěn)定又易激惹；常會(huì)與周圍人發(fā)生沖突或有攻擊行為，以致社交能力受損。 · 評(píng)估患者由于好管閑事、好打抱不平、提意見、挑毛病、甚至給別人起綽號(hào)、把反復(fù)指出的缺點(diǎn)當(dāng)一件大事，而遭眾人的指責(zé)。 · 評(píng)估當(dāng)患者情緒高昂時(shí)，談話內(nèi)容多為快樂而幽默的，同時(shí)也有很多與性有關(guān)的雙關(guān)語。 6生理過程 · 評(píng)估患者因自我感覺良好故忽視軀體不適，患者常處于面色紅潤(rùn)、心率加快、瞳孔輕度擴(kuò)大和便秘等，交感神經(jīng)興奮狀態(tài)。 · 評(píng)估患者由于極度興奮，造成體力過度消耗而致體重減輕，睡眠需要減少。 · 評(píng)估患者由于極度興奮，活動(dòng)量增多、注意力無法集中而無法專心進(jìn)餐飲水，而致嚴(yán)重脫水或營(yíng)養(yǎng)不良及二便異常。 7·價(jià)值判斷過程 · 評(píng)估患者雖然情緒高昂，活動(dòng)過度，表現(xiàn)自己是能干的，實(shí)際患者內(nèi)心有無力感，認(rèn)為很多事情無力完成。 · 評(píng)估患者的言行舉止偶有反社會(huì)傾向，實(shí)際患者的價(jià)值觀與正常時(shí)的價(jià)值觀是相沖突的。家屬深感患者變了一個(gè)人。 二、護(hù)理診斷 每一位患者是獨(dú)特的個(gè)體，因此雖然他們可能有相同的醫(yī)學(xué)診斷，但卻會(huì)有不同的護(hù)理診斷與優(yōu)先次序。 1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量。相關(guān)因素：①極度興奮躁動(dòng)；②無法或拒絕靜坐進(jìn)食；③情緒高漲伴精力旺盛，活動(dòng)過多，整日忙碌不停超過能量的攝��；④持續(xù)興奮不顧飲食。 2．睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：①由于持久興奮對(duì)睡眠毫無要求；②伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)可有睡眠困難或早醒；③極度的活動(dòng)過多。 3．思維過程改變相關(guān)因素：①重度的躁狂興奮可伴有意識(shí)障礙和精神運(yùn)動(dòng)性興奮、思維不連貫、幻覺等；②思維過程隨周圍環(huán)境而改變；③嚴(yán)重時(shí)可達(dá)妄想程度，但不荒謬，并不十分堅(jiān)持。 4．有暴力行為的危險(xiǎn)對(duì)自己或他人。相關(guān)因素：①情緒的不穩(wěn)定，易激惹，③失去正常的社會(huì)控制能力；③意識(shí)障礙所致指妄和錯(cuò)亂。 5．二個(gè)人應(yīng)對(duì)無效相關(guān)因素：①自知力不同程度受到損害；②情緒的不穩(wěn)、易激惹；③愛管閑事，做事有頭無尾。 6．社交障礙相關(guān)因素：①極度興奮；②管閑事，易激惹；③有暴力行為的危險(xiǎn)。 三、護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理措施 護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)護(hù)理診斷而擬定，通常包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及預(yù)期結(jié)果。為了能更有效地幫助病人，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)有高度個(gè)體性，以下討論的僅是一般性的指引，它必須適合病人的需求方能考慮使用。 （一）護(hù)理目標(biāo) · 減少過度活動(dòng)及體力消耗。 · 患者住院期間不會(huì)傷害自己和他人。 · 建立和維持營(yíng)養(yǎng)、水分、排泄、休息和睡眠等方面的適當(dāng)生理功能。 · 與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系并協(xié)助患者建立良好的人際關(guān)系。 · 幫助患者計(jì)劃其能完成的活動(dòng)。 · 指導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識(shí)疾病、預(yù)防復(fù)發(fā)。 · 接受持續(xù)的藥物治療及定期血液檢查。 （二）護(hù)理措施及教育計(jì)劃 1．提供安全和安靜和環(huán)境 患者很易受到環(huán)境方面的影響，而更加躁動(dòng)不安。提供一個(gè)較寬大的空間，室內(nèi)物品要求簡(jiǎn)化以避免患者興奮毀物。同時(shí)注意室內(nèi)的物品顏色淡雅。整潔，常具有鎮(zhèn)靜作用，以保證患者安全和情緒穩(wěn)定。 2．維持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、休息和個(gè)人衛(wèi)生 患者由于過度忙碌于他認(rèn)為有意義的活動(dòng)，而忽略了最基本的生理上的需求。護(hù)理人員必須主動(dòng)地提供高營(yíng)養(yǎng)、容易攜帶進(jìn)食的食物，并以少量多餐的方式維持病人所需的營(yíng)養(yǎng)與水分。同時(shí)合理地安排患者活動(dòng)、休息和睡眠的時(shí)間。并督促提示患者維持適當(dāng)?shù)拇┲�及個(gè)人衛(wèi)生。 3．協(xié)助患者參與建設(shè)性活動(dòng)，以發(fā)泄過剩的精力。 患者往往自覺精力旺盛，加之急躁不安、自控力差、易激惹、容易使精力發(fā)泄變成破壞性行為。因此護(hù)理人員應(yīng)正面引導(dǎo)患者做不需要專心，又無競(jìng)爭(zhēng)性的活動(dòng)，如參加工娛治療、打球、跑步、拔河比賽、擦地板等活動(dòng)并加以鼓勵(lì)和肯定。如轉(zhuǎn)移患者注意力仍無法避免患者破壞性行為時(shí)，可在醫(yī)護(hù)人員取得一致并將計(jì)劃與患者說明的前題下進(jìn)行保護(hù)性約束和隔離，讓患者明確是協(xié)助他增加自我控制能力，方能達(dá)到治療效果。 4．協(xié)助患者認(rèn)識(shí)自己的疾病，同時(shí)學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)技巧。 患者常以否認(rèn)的態(tài)度，避而不談?wù)嬲�的想法，因此，如何讓患者�?shí)際去體驗(yàn)和描述內(nèi)心的想法，而愿與工作人員討論，是護(hù)理人員治療性人際關(guān)系與溝通技巧應(yīng)用上的一課題。 5．協(xié)助患者維持用藥 護(hù)理人員需要了解患者無法持續(xù)用藥的困難，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行幫助分析并設(shè)法解決。其次，如何早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助患者看到病情嚴(yán)重所造成的后果：對(duì)容易忘記服藥的患者，則必須與其共同商量將吃藥與日�；顒�(dòng)配合在一起的方法；對(duì)擔(dān)心長(zhǎng)青春痘的女患者，則必須教導(dǎo)飲食及清潔皮膚的方式等。護(hù)理人員必須很深入了解患者的心理需求，才能協(xié)助患者維持用藥。 四、護(hù)理評(píng)價(jià) 護(hù)理人員要從患者不適應(yīng)情緒反應(yīng)的改變及日常生活功能受影響的情況下進(jìn)行評(píng)價(jià)護(hù)理措施是否有效，是否需要改變。如果效果良好，而病人的病情也有進(jìn)步，治療性的關(guān)系即可告一段落。