中醫(yī)整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展整體護(hù)理、實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，：中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個(gè)醫(yī)院的整體護(hù)理水平的高低。筆者對(duì)我院2000年以來(lái)書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行抽查、分析，就其存在的問(wèn)題歸納、總結(jié)如下：

一、存在的問(wèn)題

1.部分護(hù)土收集病史不認(rèn)真，不深入病房詢問(wèn)病史，有的—護(hù)士照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。

2.中醫(yī)護(hù)理問(wèn)題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施作為護(hù)理問(wèn)題等。

3。護(hù)理措施難落實(shí)。如在對(duì)一消化道出血患者在護(hù)理措施中指出，每二小時(shí)測(cè)血壓、脈博、呼吸一次，但護(hù)理記錄單上卻無(wú)記錄;在外科，一般術(shù)后病人，需常規(guī)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸四次，有時(shí)因工作忙往往只測(cè)一、二次正常就不再記錄。

4.護(hù)理記錄不全面(pio記錄)，記錄不連貫，有的像記流水帳，沒(méi)有詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5.出院指導(dǎo)不具體，內(nèi)容簡(jiǎn)單，千篇一律。沒(méi)有交待復(fù)查的具體時(shí)間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。

6.中醫(yī)術(shù)語(yǔ)欠準(zhǔn)確，不能熟練運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)書寫護(hù)理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學(xué)診斷代替護(hù)理診斷。

7。護(hù)理病歷完成不及時(shí)，不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時(shí)效性。