《傷寒論》第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，普遍意義上都認(rèn)為半夏瀉心湯所治療的病證是痰氣痞或飲氣痞，筆者現(xiàn)談一下自己的不同認(rèn)識，盼指正：

 首先，《傷寒論》第7條有云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”發(fā)于陽、發(fā)于陰的內(nèi)涵是依據(jù)發(fā)熱與否來判斷外邪與正氣力量的對比，如果正氣充盛，正邪交爭劇烈，則發(fā)熱惡寒，如果正氣不足，無力抗邪則無熱惡寒，因此《傷寒論》第131條“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”中之“病發(fā)于陽”與“病發(fā)于陰”之陰陽并不是病位的高低，而是說結(jié)胸與痞證的形成都是源于誤治之后表邪之內(nèi)陷，大陷胸丸方用大黃、葶藶子、芒硝、杏仁，其所主病證的病機(jī)為痰熱互結(jié)，為表熱內(nèi)陷與有形之痰水相結(jié)，因此由“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”的前后對比可推測痞證的基本病機(jī)應(yīng)當(dāng)是無形之表熱內(nèi)陷壅聚中焦，中焦氣機(jī)不利而有滿悶之感。由第135條“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋�，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”和第149條“但滿而不痛，此為痞”之痛與不痛的對比，亦可參知痞證的基本病機(jī)。因此，第149條半夏瀉心湯所治療的痞證與第154條“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”之痞證是一樣的，都是無形熱邪壅聚心下而形成的痞證，而不應(yīng)當(dāng)是痰氣互結(jié)之痞或飲氣互結(jié)之痞，痰或飲僅應(yīng)當(dāng)作痞證的兼夾證來對待。

 其次，由第155條“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”、第157條“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”、第158條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之”可見這幾個瀉心湯之所以冠以附子、生姜、甘草，便是因為附子、生姜、炙甘草正是用來治療痞證這個基本病證之外的其他兼夾之證，附子瀉心湯是痞證兼表陽虛，生姜瀉心湯是痞證兼水氣，甘草瀉心湯是痞證兼脾胃虛弱，由此可推知仲景設(shè)立半夏瀉心湯是為了治療痞證兼痰飲，《金匱要略》“嘔吐噦下利病脈證治第十七”亦有關(guān)于半夏瀉心湯的條文“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，痞證見心下痞，痰飲見嘔而腸鳴，亦可說明這個問題。痰氣痞與痞證兼痰飲的內(nèi)涵是不一樣的，兩者不能混淆。